“假設(shè)我在公司與別人打起來(lái)了，那么這是工傷險(xiǎn)賠償還是醫(yī)保賠償？”

“當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T(mén)旅游時(shí)生病了，同時(shí)醫(yī)保有是可以異地報(bào)銷(xiāo)的，那這種情況是否也能用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽(tīng)說(shuō)還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，不過(guò)在極少數(shù)情景下，誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)賠付、可不可以擔(dān)當(dāng)賠付義務(wù)，都有特別的規(guī)定。

學(xué)姐今天就帶大家了解一下，一些特殊情況下，進(jìn)行賠付的對(duì)象是誰(shuí)，醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)是否能夠賠付。

情況特殊的，醫(yī)保不賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

“第三人”的意思是個(gè)人或組織。

第三人侵權(quán)而造成的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒(méi)有能力，不能支付、暫時(shí)沒(méi)能力，不能立即支付、逃逸，無(wú)法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

承擔(dān)責(zé)任應(yīng)該是公共衛(wèi)生

政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，就是對(duì)公共衛(wèi)生的解釋?zhuān)瑸榱藗魅静『推渌餍屑膊∧茴A(yù)防控制，培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式所提供的醫(yī)療服務(wù)。

公共衛(wèi)生對(duì)人民群眾的整體利益來(lái)說(shuō)都是很重要的，所以基本上是政府提供。

要是出現(xiàn)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，政府都是免費(fèi)提供服務(wù)居民們的。

報(bào)銷(xiāo)的時(shí)候不用我們的個(gè)人醫(yī)保，比如本次新冠肺炎疫情，治療的費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)。

在境外就醫(yī)的

這里所說(shuō)的境外，不單指除了我國(guó)以外的其他國(guó)家，其中也有我國(guó)香港、澳門(mén)、臺(tái)灣這三個(gè)地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保都是報(bào)銷(xiāo)不了的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

只要滿(mǎn)足工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)要求的，醫(yī)保都不能用。

這個(gè)規(guī)定理解起來(lái)不難，就是為了防止有醫(yī)療費(fèi)用能夠讓醫(yī)保與醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)一起報(bào)銷(xiāo)，導(dǎo)致有人報(bào)銷(xiāo)兩次，找到了政策的缺陷。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在48小時(shí)之內(nèi)死亡的

在工作時(shí)間和工作崗位內(nèi)，死因是突發(fā)疾病或是48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效的，工傷險(xiǎn)都可以賠付。

這里的工作時(shí)間是說(shuō)，由法律或單位定的那段時(shí)間，加班加點(diǎn)時(shí)間也在這個(gè)范圍內(nèi)。

提到的工作崗位說(shuō)的是，職工平時(shí)待的的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)派去工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病指的是，任何種類(lèi)的疾病只要是在上班期間突然發(fā)生。

起算時(shí)間控制在48小時(shí)內(nèi)，并且從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間就是初始時(shí)間。

在出力建設(shè)國(guó)家利益等項(xiàng)目中受到損傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保護(hù)國(guó)家利益、公共利益等行動(dòng)中負(fù)傷的，工傷險(xiǎn)都可以進(jìn)行賠付報(bào)銷(xiāo)。

上面提到的行為雖然與自己工作沒(méi)什么直接關(guān)系，但值得被國(guó)家與社會(huì)提倡與維護(hù)，職工由此受到的傷害應(yīng)該得到相應(yīng)的補(bǔ)償。

以上所說(shuō)的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，是指職工在國(guó)家利益、社會(huì)利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下，有組織亦或是自發(fā)展開(kāi)的、目的在于阻止或減小這些威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類(lèi)似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

還得強(qiáng)調(diào)一下，在上述的情況下，工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作原因等條件不會(huì)束縛工傷的認(rèn)定。

退役軍人在用人單位發(fā)生舊傷復(fù)發(fā)情況的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)應(yīng)由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷并由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。

這主要是考慮職工原在軍隊(duì)服役期間，因?yàn)楣職埩?，而且按軍人的?biāo)準(zhǔn)接受了各項(xiàng)待遇，工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)該支付的是傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)后新發(fā)生的費(fèi)用及長(zhǎng)期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保二者都不進(jìn)行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害也不保。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要與這三方面有關(guān)造成的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷最終真的受傷了；主動(dòng)尋事挑釁后來(lái)真的受到毆打了，那都是不能進(jìn)行賠付的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：工傷保險(xiǎn)雖然實(shí)行無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但只有那些與工作具有因果聯(lián)系的傷害才可以納入工傷范圍。

職工在工作期間和上班場(chǎng)合內(nèi)，要是犯罪或違反治安管理?xiàng)l例并且造成了傷害，以及自尋短見(jiàn)或者具有自傷性質(zhì)的損傷，不具備和工作之間必然的聯(lián)系，這種情況后果應(yīng)當(dāng)由行為人自己來(lái)承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：由于這種行為屬于“故意的”，因而，這類(lèi)行為在法律層面上來(lái)說(shuō)是一種騙保行為。因而醫(yī)保也是不保的。

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以上就是我對(duì) "職工醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)的范圍"的圖文回答，望采納！

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