“假使我上班的時(shí)候與同事打起來(lái)了，因而是醫(yī)保賠還是工傷險(xiǎn)賠？”

“醫(yī)?？梢栽诋惖貓?bào)銷，但是當(dāng)我們?nèi)ゴ箨懸酝獾牡胤?，比如說(shuō)香港澳門(mén)，旅游時(shí)生病了，那醫(yī)保還可以報(bào)銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽(tīng)說(shuō)還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，可當(dāng)在某些特例的情形下，誰(shuí)可以擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任、有沒(méi)有負(fù)責(zé)賠付，不是隨隨便便就可以的。

今天由我為朋友們講解一下，一些特殊情況下，若醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)不能賠付，無(wú)人賠付。

醫(yī)保不對(duì)特殊情況給予賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面說(shuō)的“第三人”不是只能指代個(gè)人，也可以是組織。

如果是第三人侵權(quán)而造成的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

第三人全權(quán)負(fù)責(zé)因他侵權(quán)而產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒(méi)有能力，不能支付、暫時(shí)沒(méi)能力，不能立即支付、逃逸，無(wú)法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對(duì)此負(fù)責(zé)

政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，能夠讓傳染病和其他流行疾病的預(yù)防控制為目的，提供的醫(yī)療服務(wù)是為了培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生與人民群眾的整體利益是密切相關(guān)的，所以是政府來(lái)挑這個(gè)大梁。

當(dāng)牽扯到計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，都由政府向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供。

我們個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷用不到，像本次新冠肺炎疫情，治療的費(fèi)用國(guó)家出。

在境外就醫(yī)的

這里我們所意識(shí)到的境外，不僅僅是指除了我國(guó)以外的其他國(guó)家，我國(guó)香港、澳門(mén)、臺(tái)灣這三個(gè)地方也在其中。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不報(bào)銷的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

只要符合工傷險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不報(bào)銷。

這個(gè)規(guī)定很好理解，就是為了有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時(shí)被醫(yī)保與工傷險(xiǎn)報(bào)銷做好準(zhǔn)備，造成有的人意識(shí)到了政策的不足導(dǎo)致報(bào)銷兩次。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時(shí)之內(nèi)死亡的

滿足工作時(shí)間和工作崗位的要求，誘發(fā)死亡的原因如果是突發(fā)疾病死亡或是48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效的，工傷險(xiǎn)都可以賠付。

對(duì)于工作時(shí)間是指，法律規(guī)定的或者單位要求職工工作的時(shí)間，包括加班加點(diǎn)時(shí)間。

這里的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病解釋起來(lái)就是，突然發(fā)生的任何種類的疾病，但是要在上班時(shí)間發(fā)生的。

起算時(shí)間控制在48小時(shí)內(nèi)，并且從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間就是初始時(shí)間。

在保衛(wèi)國(guó)家利益等事情中負(fù)傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益等事件中受到傷害的，都可以由工傷險(xiǎn)報(bào)銷。

因?yàn)檫@種行為雖然與工作沒(méi)有直接的關(guān)系，但值得社會(huì)與國(guó)家的支持倡議與維護(hù)，如果由于上述行為而受傷的職工是可以得到對(duì)應(yīng)補(bǔ)償?shù)摹?/p>

以上所說(shuō)的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，是指職工在國(guó)家利益、社會(huì)利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下，有組織亦或是自發(fā)展開(kāi)的、目的在于阻止或減小這些威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

在這里，還需重申的是，針對(duì)此種狀況，條件如工作時(shí)間、地點(diǎn)及原因不會(huì)影響到工傷的認(rèn)定。

退役軍人進(jìn)入用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)應(yīng)由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷并由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。

這主要是考慮職工原在軍隊(duì)服役期間，由于工作原因?qū)е聜麣?，也依照軍人的?guī)定享受了各種待遇，工傷保險(xiǎn)制度所支付的，應(yīng)該是在舊傷復(fù)發(fā)后的傷殘軍人身上新發(fā)生的費(fèi)用和此后軍人長(zhǎng)期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保二者都不進(jìn)行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不論是因?yàn)楹畏N理由何種情況，只要是因酗酒或者吸毒產(chǎn)生的意外負(fù)傷，不能通過(guò)醫(yī)保和工傷賠付。

要是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害，這個(gè)也是不被保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

若是因上面三方面受傷的情況醫(yī)保和工傷都不提供保障。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷導(dǎo)致造成了真的傷害；主動(dòng)尋事挑事結(jié)果真被別人毆打了，那都是不包賠的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：固然工傷保險(xiǎn)堅(jiān)持無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但是只有那些和工作相關(guān)有因果聯(lián)系的損傷才屬于工傷范疇。

員工在上班時(shí)間及上班處所內(nèi)，因犯罪或違反治安管理?xiàng)l例這兩種情況造成的傷害，以及自尋短見(jiàn)或傷害自己特性的損傷，與工作無(wú)必然的聯(lián)系，其后果需要行為人自己去承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：出于這種情形是被包含在“刻意的”，因而從法律層面來(lái)看，這是騙保行為。因而醫(yī)保也是不保的。

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