“假如我在公司里和同事打架，那是工傷險賠付還是醫(yī)保賠付呢？”

“我們知道醫(yī)保是可以異地報銷的，可是如果我們?nèi)チ讼愀郯拈T旅游生病了，那還能報銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，不過在極少數(shù)情景下，誰來擔(dān)負賠錢、可不可以擔(dān)當(dāng)賠付義務(wù)，都不是可以亂來的。

學(xué)姐今天就帶大家了解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

有的情況比較特殊，醫(yī)保是不予賠付的？

當(dāng)由第三人負擔(dān)的

這里的“第三人”既可以指代個人，也可以指代組織。

如果是由于第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用由第三人全權(quán)負責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的是公共衛(wèi)生

公共衛(wèi)生說的是政府以改善社會衛(wèi)生條件，以預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病為目標，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式,提高人民群眾的健康意識所提供的醫(yī)療服務(wù)。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益都是有聯(lián)系的，所以是政府來負責(zé)這部分的工作。

如果涉及到這類情況，例如計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等，政府都是免費提供服務(wù)居民們的。

報銷的時候我們個人醫(yī)保是不需要的，比如本次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們頭腦中的境外，排除了我國以外的其他國家，，我國香港，澳門，臺灣這三個地方也包含在內(nèi)。

醫(yī)療費用的報銷是有地域限制的，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷不了。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

只要符合工傷險的報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都用不了。

這個規(guī)定理解起來不難，目的是防止有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，這樣就不能抓住政策的漏洞，導(dǎo)致報銷兩次了。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在2天之內(nèi)死亡的

滿足工作時間和工作崗位的范圍，因突發(fā)疾病死亡或48小時之內(nèi)搶救無效而造成死亡的，全都是工傷險賠付。

對工作時間的要求是，法律規(guī)定的或者單位要求職工工作的時間，包含加班加點時間。

這里的工作崗位是說，職工平時待的的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)派去工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病可以這么理解，上班期間毫無征兆發(fā)生的，不論何種疾病。

起算時間定為48小時這樣一個范圍，從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間作為開始計算的時間。

在參與維護國家利益等行動時負傷的

在搶險救災(zāi)等保護國家利益、公共利益等行動中負傷的，工傷險都可以進行賠付報銷。

上面提到的行為雖然與自己工作沒什么直接關(guān)系，但是值得獲得國家與社會的倡導(dǎo)與保護，如果由于上述行為而受傷的職工是可以得到對應(yīng)補償?shù)摹?/p>

上面提到的“維護國家利益、公共利益活動”，是指職工在國家利益、社會利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下，在組織的帶領(lǐng)下或自發(fā)進行的、為了盡量阻止或控制這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

學(xué)姐要再強調(diào)一下，在這種情形下，認定工傷不會局限于工作時間、工作地點、工作原因等前提。

退役軍人到了用人單位舊傷再次發(fā)作的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的認定應(yīng)當(dāng)在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷的基礎(chǔ)上，由具有認定權(quán)的工傷認定機構(gòu)進行確認。

這里考慮的重點是，職工原來在軍隊服役期間，因工負傷致殘后，也依照軍人的規(guī)定享受了各種待遇，支付傷殘軍人在舊傷復(fù)發(fā)之后遇到的新費用及長期的生活待遇，是工傷保險制度應(yīng)該做到的。

無法獲得工傷、醫(yī)保賠付的特殊情形

酗酒吸毒

不管是因為何種原因與情況，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害這樣的情況也是不保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要有關(guān)這三方面造成的傷害，醫(yī)保和工傷一律都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷最后受了真?zhèn)?；主動鬧事挑釁他人結(jié)果真的被揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險雖然實行無過錯責(zé)任原則，但只有那些與工作具有因果聯(lián)系的傷害才可以納入工傷范圍。

職工在工作期間和上班場合內(nèi)，因犯罪或違反治安管理條例這兩種情況造成的傷害，和自殺或自毀性質(zhì)的殘害行為，不存在與工作之間的必然聯(lián)系，行為人必須自己把后果承擔(dān)了。

從醫(yī)保角度講：由于這種行為屬于“故意的”，因而從法律層面來看，這是騙保行為。因而醫(yī)保是不能保障的。

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以上就是我對 "職工醫(yī)保不能報銷范圍"的圖文回答，望采納！

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