“假設(shè)我在公司與別人打起來了，那么這是工傷險(xiǎn)賠償還是醫(yī)保賠償？”

“醫(yī)保是可以異地報(bào)銷的，但當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時(shí)生病了是否也能讓醫(yī)保報(bào)銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，然而，有一些特殊的狀況下，誰來擔(dān)負(fù)賠錢、有沒有負(fù)擔(dān)賠償，都有特別的規(guī)定。

學(xué)姐今天給大家嘮嘮，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)能不能賠付，由誰來賠付。

情況特殊的，醫(yī)保不賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面提到的“第三人”，可以理解為個(gè)人或組織。

第三人侵權(quán)而造成的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

第三人全權(quán)負(fù)責(zé)因他侵權(quán)而產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時(shí)沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

承擔(dān)責(zé)任應(yīng)該是公共衛(wèi)生

政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，就是維護(hù)公共衛(wèi)生，為了更好的預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式所提供的醫(yī)療服務(wù)。

公共衛(wèi)生對(duì)人民群眾的整體利益來說都是很重要的，所以基本上是政府提供。

要是出現(xiàn)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，居民們僅需等待政府的免費(fèi)支援即可。

我們個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷用不到，比如這次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里提到的境外，我國以外的其他國家除外，，我國香港、澳門、臺(tái)灣這三個(gè)地方也在其中。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保都是報(bào)銷不了的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

要是包含在工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不管。

這個(gè)規(guī)定理解起來很容易，為了防止發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時(shí)用兩個(gè)保險(xiǎn)同時(shí)報(bào)銷，導(dǎo)致有人找到了政策存在的不足報(bào)銷了兩次。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在2天之內(nèi)死亡的

是在工作時(shí)間和工作崗位階段，如果是因?yàn)橥话l(fā)疾病或是因48小時(shí)之內(nèi)搶救無效最后去世的，工傷險(xiǎn)都可以賠付。

這里的工作時(shí)間是說，在法律和單位限定的時(shí)間內(nèi)，加班加點(diǎn)時(shí)間也在內(nèi)。

這里的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位，另外還指本單位上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)派遣你去的工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病是指，在上班的時(shí)候沒有預(yù)兆發(fā)生的任何種類的疾病。

起算時(shí)間定為48小時(shí)這樣一個(gè)范圍，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間作為開始計(jì)算的時(shí)間。

在保護(hù)國家利益等事宜中受傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，都可以由工傷險(xiǎn)報(bào)銷。

因?yàn)檫@種行為雖然與工作沒有直接的關(guān)系，但值得社會(huì)與國家的支持倡議與維護(hù)，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償。

上面提到的“維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)”，是說員工在有人威脅到國家利益、社會(huì)利益或者公共利益時(shí)，有組織或者自發(fā)施行的、旨在阻止或者減少這種威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

再次著重說一下，在這樣的情況下，工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作原因等條件不會(huì)限制工傷的認(rèn)定。

退役軍人在用人單位發(fā)生舊傷復(fù)發(fā)情況的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)，不單單要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，還需要具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)來確認(rèn)。

這里主要考慮到，職工原先是在軍隊(duì)服役的時(shí)候，因?yàn)楣職埩耍⒃谲娙说囊?guī)定標(biāo)準(zhǔn)下，享有了各類待遇，支付傷殘軍人在舊傷復(fù)發(fā)之后遇到的新費(fèi)用及長期的生活待遇，是工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)該做到的。

工傷、醫(yī)保均不賠付的另類情形

酗酒吸毒

不論是由于什么原因什么情況，一旦是因?yàn)樾锞苹蛘呶緦?dǎo)致的意外受傷，醫(yī)保、工傷都不包賠。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害也不保。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面這三方面有關(guān)導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷最終真的受傷了；主動(dòng)尋事挑釁后來真的受到毆打了，那都是不能進(jìn)行賠付的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：固然工傷保險(xiǎn)堅(jiān)持無過錯(cuò)責(zé)任原則，但是只有那些和工作相關(guān)有因果聯(lián)系的損傷才屬于工傷范疇。

員工在工作時(shí)期和上班地點(diǎn)內(nèi)，是因?yàn)榉缸锘蜻`反治安管理?xiàng)l例而受到的傷害，以及尋短見或者自殘?zhí)匦缘膿p傷，與工作之間的關(guān)系不是必然的，其一切后果應(yīng)該是行為人自己負(fù)責(zé)。

從醫(yī)保角度講：出于該種情形是“存心的”，那么，這在法律中，是屬于騙保行為的。因而醫(yī)保是不能保障的。

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