“假如我在公司里和同事打架，那是工傷險賠付還是醫(yī)保賠付呢？”

“醫(yī)保在異地也可報銷，但在香港澳門是否也一樣可以報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，然而，有一些特殊的狀況下，誰可以擔當賠償責任、可不可以擔當賠付義務，不是隨隨便便就可以的。

今天學姐就來跟大家講講，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

若是有特殊情況是醫(yī)保不能賠付的？

當由第三人負擔的

這里的“第三人”既可以指代個人，也可以指代組織。

如果是由于第三人侵權導致的傷害，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

醫(yī)保不予報銷因第三人侵權而造成的醫(yī)療費用，且費用由第三人全權負責。

但如果第三人（侵權人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權人追償。

公共衛(wèi)生應該對此負責

公共衛(wèi)生說的是政府以改善社會衛(wèi)生條件，希望更好地預防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務讓公民的衛(wèi)生習慣得到良好培養(yǎng)，讓文明健康生活方式成為常態(tài)。

公共衛(wèi)生關系到人民群眾的整體利益，所以主要由政府提供。

要是出現(xiàn)計劃免疫，婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等情況時，都由政府向城鄉(xiāng)居民免費提供。

不用我們個人醫(yī)保報銷的，比如這次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所意識到的境外，不單指除了我國以外的其他國家，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在這個范圍內(nèi)。

醫(yī)療費用的報銷是有地域限制的，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷不了。

應當由工傷險支付的

要是包含在工傷保險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不報銷。

這個規(guī)定很好理解，就是為了防止有醫(yī)療費用能夠讓醫(yī)保與醫(yī)療險報銷一起報銷，導致有人報銷兩次鉆政策漏洞。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時之內(nèi)死亡的

在工作時間和工作崗位內(nèi)，如果是因為突發(fā)疾病或是因48小時之內(nèi)搶救無效最后去世的，都可以由工傷險賠付。

對工作時間的要求是，由法律或者單位所制定的職工工作的時間，這個范圍包括加班加點時間。

提到的工作崗位說的是，職工平時工作的崗位還有工作單位上級領導指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病的含義是，上班期間毫無征兆發(fā)生的，不論何種疾病。

“48小時之內(nèi)”是一個起算時間，醫(yī)療機構的初次接診時間就是開始計算的時間。

在保護國家利益等事宜中受傷的

在搶救險情災難等維護國家利益、公共利益等事情中受傷的，都可以由工傷險報銷。

因上述行為雖與工作無太大關系，但值得得到國家和社會的提倡與保護，由于上述行為而受傷的職工也有相應的補償。

以上所說的“維護國家利益、公共利益活動”，就是說職工在某些威脅國家利益、社會利益或者公共利益的事情出現(xiàn)時，在組織的帶領下或自發(fā)進行的、為了盡量阻止或控制這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災”的情形，凡是與搶險救災性質類似的行為，都應該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

還得強調(diào)一下，此種情況下，認定工傷不會局限于工作時間、工作地點、工作原因等前提。

退役軍人在用人單位發(fā)生舊傷復發(fā)情況的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復發(fā)”的認定應當在協(xié)議醫(yī)療機構出具相應的醫(yī)療診斷的基礎上，由具有認定權的工傷認定機構進行確認。

這里考慮的重點是，職工原來在軍隊服役期間，因為工傷致殘了，并按照軍人的規(guī)定，各項待遇都享受到了，工傷保險制度應該支付的是傷殘軍人舊傷復發(fā)后新發(fā)生的費用及長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保都不賠付的特殊情況

酗酒吸毒

不管是因為何種原因與情況，一旦是因為酗酒或者吸毒導致的意外受傷，醫(yī)保、工傷都不包賠。

哪怕是用人單位安排導致的職工醉酒受到傷害也不保。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面這三方面有關導致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結果自己受傷了；主動碰瓷最終真的受傷了；自己主動去找事挑釁結果真被人揍了受傷了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：雖然工傷保險是基于無過錯責任原則，但只有與工作有因果關系的傷害才可以被認為是工傷。

職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因犯罪或違反治安管理條例造成的傷害，以及自殺或自毀特質的傷害，與工作不具有必然的聯(lián)系，其后果應由行為人自己承擔。

從醫(yī)保角度講：鑒于這一類狀況是“蓄意的”，于是在法律上來看，是被包含在騙保行為中的。因而醫(yī)保也是不保的。

想要充分了解社保知識，光看這篇文章可不夠！如果你依舊對社保知識存在疑惑，可以找學姐進行詳細咨詢-關注【學霸說保險】公眾號 ，里面有全網(wǎng)最全的社保類知識，幫助你充分利用社保福利，省一大筆錢！

以上就是我對 "不能醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答，望采納！

全網(wǎng)同號：小秋陽說保險，歡迎搜索！