“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險賠付？”

“醫(yī)?？梢援惖貓箐N，那我去香港澳門旅游時生病了，醫(yī)保能不能報銷？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可是針對少數(shù)情況下，誰來承擔(dān)賠付責(zé)任、有沒有負(fù)責(zé)賠付，不是隨隨便便就可以的。

學(xué)姐今天給大家嘮嘮，一些特殊情況下，進(jìn)行賠付的對象是誰，醫(yī)保跟工傷險是否能夠賠付。

醫(yī)保不對特殊情況給予賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

這里提到的“第三人”可以是個人或是組織。

如果是由于第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

因為這樣而產(chǎn)生的醫(yī)療費用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此負(fù)責(zé)

公共衛(wèi)生的意思是政府以改善社會衛(wèi)生條件，為了傳染病和其他流行疾病能預(yù)防控制，提供的醫(yī)療服務(wù)讓公民的衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，讓文明健康生活方式成為常態(tài)。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益是掛鉤的，所以主要是政府來負(fù)責(zé)的。

要是有關(guān)計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等內(nèi)容的話，政府都會免費提供給城鄉(xiāng)居民。

報銷的時候我們個人醫(yī)保是不需要的，比如這次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所意識到的境外，我國以外的其他國家除外，，也包括我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，我們的醫(yī)保都是報銷不了的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

只要滿足工傷保險報銷范圍，醫(yī)保都不報銷。

這個規(guī)定理解起來很容易，就是為了有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷做好準(zhǔn)備，導(dǎo)致有人報銷兩次鉆政策漏洞。

工傷險能賠付的特殊情況

突發(fā)疾病在工作中的話，并且不超過兩天就死亡的

在工作時間和工作崗位內(nèi)，是因突發(fā)疾病死亡或者是說48小時之內(nèi)搶救無效死亡的，都可以由工傷險賠付。

這里的工作時間是指，在法律和單位限定的時間內(nèi)，其中有加班加點時間。

這里的工作崗位的意思是，本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位，也指職工日常所在的工作崗位。

這里的突發(fā)疾病解釋起來就是，在上班的時候沒有預(yù)兆發(fā)生的任何種類的疾病。

“48小時之內(nèi)”的起算時間，是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時間開始計算的。

在維持保護(hù)國家利益等事情中受到傷害的

在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，都可以由工傷險報銷。

雖說這種行為與自己本身的工作沒啥直接關(guān)系，但值得社會與國家的支持倡議與維護(hù)，由于上述行為而受傷的職工也有相應(yīng)的補償。

上述內(nèi)容中的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，就是說職工在某些威脅國家利益、社會利益或者公共利益的事情出現(xiàn)時，具有組織性或自發(fā)性的、目的是阻止或弱化這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐覺得還是得再強(qiáng)調(diào)一遍的是，此種情況下，認(rèn)證工傷不會被制約于工作時間、工作地點、工作原因等條件。

已進(jìn)入用人單位的退役軍人舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷的基礎(chǔ)上，由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。

主要考慮的是，之前職工于軍隊服役期間，因為工傷致殘了，且依據(jù)軍人的規(guī)定擁有了各項應(yīng)有的待遇，傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)之后新發(fā)生的費用以及長期的生活待遇才是工傷保險制度所應(yīng)該支付的。

無法獲得工傷、醫(yī)保賠付的特殊情形

酗酒吸毒

不論是因何種理由與情形，只要酗酒或者吸毒是意外傷害發(fā)生的原因，醫(yī)保、工傷都不能夠賠償。

還有不保的是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

要是是根據(jù)上面說三方面的才受的傷，那么醫(yī)保和工傷都是不給予保障的。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是自己真的受傷了；主動惹事挑事結(jié)果真的被打了，那都是不賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險盡管采用無過錯責(zé)任原則，但是只有與工作具有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)定在工傷范圍之內(nèi)。

員工在工作時期和上班地點內(nèi)，要是犯罪或違反治安管理條例并且造成了傷害，以及自尋短見或者具有自傷性質(zhì)的損傷，不存在與工作之間的必然聯(lián)系，行為人必須自己把后果承擔(dān)了。

從醫(yī)保角度講：因為這類行為是“蓄謀的”，于是在法律上來看，是被包含在騙保行為中的。于是醫(yī)保也是無法保障的。

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以上就是我對 "醫(yī)保不能報銷的范圍廈門"的圖文回答，望采納！

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