“假如我在公司里和同事打架，那是工傷險(xiǎn)賠付還是醫(yī)保賠付呢？”

“醫(yī)保是可以異地報(bào)銷的，但當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時(shí)生病了是否也能讓醫(yī)保報(bào)銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，但在一些個(gè)別情況下，誰(shuí)來承擔(dān)賠付責(zé)任、有沒有負(fù)責(zé)賠付，都不是可以亂來的。

學(xué)姐今天給大家嘮嘮，在一些特殊情況，由誰(shuí)來賠付醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)的費(fèi)用。

部分特殊情況，醫(yī)保不給予賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

“第三人”既可以說是個(gè)人，也可以是組織。

傷害若是因?yàn)榈谌饲謾?quán)而造成的，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

第三人需要全權(quán)負(fù)責(zé)因他侵權(quán)導(dǎo)致傷害而產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時(shí)沒能力，不能立即支付、逃逸，無(wú)法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)責(zé)的

政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，以預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病為目標(biāo)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)提供的醫(yī)療服務(wù)來培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益都是有聯(lián)系的，所以是政府來負(fù)責(zé)這部分的工作。

如果涉及到這類情況，例如計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等，政府會(huì)免費(fèi)援助居民們。

不用我們個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷，比如本次新冠肺炎疫情，治療的費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)。

在境外就醫(yī)的

這里我們頭腦中的境外，除了我國(guó)以外的其他國(guó)家之外，，其中也有我國(guó)香港、澳門、臺(tái)灣這三個(gè)地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不負(fù)責(zé)的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

假如在工商險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不報(bào)銷。

這個(gè)規(guī)定實(shí)在太好理解了，就是怕到時(shí)醫(yī)保與工傷險(xiǎn)可以同時(shí)來報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，導(dǎo)致有人找到了政策存在的不足報(bào)銷了兩次。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作時(shí)間內(nèi)突發(fā)疾病并且死亡是發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)

在上班期間，突發(fā)疾病死亡或48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效死亡的，由工傷險(xiǎn)去負(fù)責(zé)賠付。

這里的工作時(shí)間是說，法律或者單位對(duì)職工工作時(shí)間做出的要求，加班加點(diǎn)時(shí)間也在內(nèi)。

這里的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位，另外還指本單位上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)派遣你去的工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病的含義是，任何種類的疾病只要是在上班期間突然發(fā)生。

“48小時(shí)之內(nèi)”是一個(gè)起算時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間就是開始計(jì)算的時(shí)間。

在保護(hù)國(guó)家利益等事宜中受傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保衛(wèi)國(guó)家利益與公共利益等運(yùn)動(dòng)中負(fù)傷的，都可以通過工傷險(xiǎn)進(jìn)行賠付。

這樣的行為與工作雖無(wú)直接關(guān)系，但值得得到國(guó)家和社會(huì)的提倡與保護(hù)，職工由此受到的傷害應(yīng)該得到相應(yīng)的補(bǔ)償。

上述內(nèi)容中的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，即職工在國(guó)家利益、社會(huì)利益或者公共利益遇到威脅的時(shí)候，在組織的帶領(lǐng)下或自發(fā)進(jìn)行的、為了盡量阻止或控制這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐要再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，在上述的情況下，工作時(shí)間、地點(diǎn)、原因等條件不會(huì)約束關(guān)于工傷的認(rèn)定。

退役軍人于用人單位舊疾復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

確認(rèn)軍人“舊傷復(fù)發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。

這里考慮的重點(diǎn)是，職工原來在軍隊(duì)服役期間，因工作帶來了傷殘的后果，也依照軍人的規(guī)定享受了各種待遇，舊傷復(fù)發(fā)的傷殘軍人所面臨的新費(fèi)用，還有長(zhǎng)期的生活待遇，都是工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)該承擔(dān)的。

工傷、醫(yī)保均不賠付的另類情形

酗酒吸毒

不論是因?yàn)楹畏N理由何種情況，如果是由于酗酒或者吸毒而發(fā)生的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不能進(jìn)行賠付。

還有不保的是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

要是是根據(jù)上面說三方面的才受的傷，那么醫(yī)保和工傷都是不給予保障的。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷最終真的受傷了；主動(dòng)惹事挑事結(jié)果真的被打了，那都是不賠付的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：工傷保險(xiǎn)雖然實(shí)行無(wú)過錯(cuò)責(zé)任原則，但只有那些與工作具有因果聯(lián)系的傷害才可以納入工傷范圍。

員工在工作時(shí)期和上班地點(diǎn)內(nèi)，因犯罪或違反治安管理?xiàng)l例造成的傷害，以及自尋短見或傷害自己特性的損傷，理論上與工作無(wú)必然聯(lián)系，這種情況下后果是由行為人自行承擔(dān)的。

從醫(yī)保角度講：出于這種情形是被包含在“刻意的”，于是在法律上來看，是被包含在騙保行為中的。因而醫(yī)保是不能保障的。

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