“假如我在公司里和同事打架，那是工傷險賠付還是醫(yī)保賠付呢？”

“我們知道醫(yī)保是可以異地報銷的，可是如果我們?nèi)チ讼愀郯拈T旅游生病了，那還能報銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可當在某些特例的情形下，誰可以承當賠錢責任、可不可以擔當賠付義務(wù)，都是有特殊規(guī)定的。

學姐今天就帶大家了解一下，一些特殊情況下，且不說醫(yī)保跟工傷險是否能夠賠付，那由誰來賠付。

若是有特殊情況是醫(yī)保不能賠付的？

當由第三人負擔的

這里提到的“第三人”可以是個人或是組織。

傷害如果是由第三個人侵權(quán)導致的，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

醫(yī)保不予報銷的情況有因第三人侵權(quán)而造成傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用，且費用由第三人全權(quán)負責。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

承擔責任應(yīng)該是公共衛(wèi)生

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，希望更好地預防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務(wù)是為了培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生與人民群眾的整體利益是密切相關(guān)的，所以是政府來挑這個大梁。

如果涉及計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等情況的話，都是政府來負責的。

報銷的時候，我們的個人醫(yī)保用不著，比如今年的新冠肺炎疫情，治療的錢都是國家?guī)臀覀兘o的。

在境外就醫(yī)的

這里所說的其他國家，我國以外的其他國家除外，，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在里面。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，我們的醫(yī)保都是報銷不了的。

應(yīng)當由工傷險支付的

只要符合工傷險的報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不負責。

這個規(guī)定非常好理解，目的是防止有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，導致有人找到了政策存在的不足報銷了兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在48小時之內(nèi)死亡的

滿足工作時間和工作崗位的范圍，如果是因為突發(fā)疾病或是因48小時之內(nèi)搶救無效最后去世的，都可以由工傷險賠付。

說的工作時間是指，由法律或者單位所制定的職工工作的時間，包含加班加點時間。

這里的工作崗位的意思是，職工平時待的的工作崗位和本單位領(lǐng)導派去工作的崗位。

這里所說的突發(fā)疾病就是，任何種類的疾病只要是在上班期間突然發(fā)生。

“48小時之內(nèi)”是一個起算時間，醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間就是開始計算的時間。

在保衛(wèi)國家利益等事情中負傷的

在搶險救災(zāi)等保護國家利益、公共利益等行動中負傷的，工傷險都可以進行賠付報銷。

因上述行為雖與工作無太大關(guān)系，但值得社會與國家的支持倡議與維護，職工由此受到的傷害應(yīng)該得到相應(yīng)的補償。

這邊說到的“維護國家利益、公共利益活動”，指的是當職工在國家利益、社會利益或公共利益被威脅到的時候，具有組織性或自發(fā)性的、目的是阻止或弱化這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

學姐要再強調(diào)一下，針對此種狀況，工傷認定不受工作時間、工作地點、工作原因等條件的限制。

退役軍人進入用人單位后舊傷復發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

確認軍人“舊傷復發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認定權(quán)的工傷認定機構(gòu)進行認定。

這考慮的主要是職工原本在軍隊服役，由于工作原因?qū)е聜麣?，且依?jù)軍人的規(guī)定擁有了各項應(yīng)有的待遇，工傷保險制度應(yīng)該支付的是傷殘軍人舊傷復發(fā)后新發(fā)生的費用及長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保二者都不進行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，一旦是因為酗酒或者吸毒導致的意外受傷，醫(yī)保、工傷都不包賠。

還有不保的是用人單位安排導致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要有關(guān)這三方面造成的傷害，醫(yī)保和工傷一律都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是傷害是真的；主動尋事挑釁后來真的受到毆打了，那都是不能進行賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險雖然實施無過錯責任原則，但也只有那些與工作有著因果聯(lián)系的損傷才可以納入工傷范疇。

職員在工作時間及地方內(nèi)，由于犯罪或違反治安管理條例所產(chǎn)生的傷害，以及尋短見或者自殘?zhí)匦缘膿p傷，理論上與工作無必然聯(lián)系，這種情況下后果是由行為人自行承擔的。

從醫(yī)保角度講：源于這一種行為算是“有意的”，因而，這類行為在法律層面上來說是一種騙保行為。所以醫(yī)保也是不保的。

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以上就是我對 "職工工傷保險不能報銷嗎"的圖文回答，望采納！

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