“如果我和公司其他員工打架，那么這是工傷險賠償，或者是醫(yī)保賠償？”

“醫(yī)保是可以異地報銷的，但當我們去香港澳門旅游時生病了是否也能讓醫(yī)保報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，但在一些個別情況下，誰可以承擔賠償義務、是否能承擔賠償義務，都是有它們自己的規(guī)定的。

下面就讓我為大家講解一下，一些特殊情況下，且不說醫(yī)保跟工傷險是否能夠賠付，那由誰來賠付。

特殊情況下是醫(yī)保是不做賠付的？

當由第三人負擔的

上面提到的“第三人”，可以理解為個人或組織。

假設是因為第三人侵權導致的傷害，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

醫(yī)療費用產(chǎn)生的原因是第三人侵權導致的傷害，這種情況由第三人全權負責，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權人追償。

應該由公共衛(wèi)生承擔責任

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是對公共衛(wèi)生的解釋，預防控制傳染病和其他流行疾病為目的，加強公共衛(wèi)生體系建設提供的醫(yī)療服務來培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生對人民群眾的整體利益來說都是很重要的，所以基本上是政府提供。

如果涉及計劃免疫，婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等情況的話，政府會免費援助居民們。

不需要我們個人用醫(yī)保報銷，比如今年的新冠肺炎疫情，治療的錢都是國家?guī)臀覀兘o的。

在境外就醫(yī)的

這里我們所談到的境外，除了我國以外的其他國家，，也包括我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

并不是所有的費用都報銷，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用是報銷不了的。

應當由工傷險支付的

要是包含在工傷保險報銷范圍內的，醫(yī)保都不報銷。

這個規(guī)定實在太好理解了，就是為了有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷做好準備，從而被人發(fā)現(xiàn)了政策的漏洞，產(chǎn)生了報銷兩次的問題。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在48小時之內死亡的

在上班期間，因突發(fā)疾病死亡或48小時之內搶救無效而造成死亡的，工傷險都可以賠付。

這里的工作時間是指，由法律或者單位所制定的職工工作的時間，包含加班加點時間。

這里的工作崗位表達的是，職工日常所在的工作崗位和本單位領導指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病指的是，上班期間忽然發(fā)生疾病，不論是什么疾病。

起算時間是“48小時之內”，從醫(yī)療機構的初次接診時間就開始計算了。

在維護國家利益等活動中受傷的

在搶險救災等保護國家利益、公共利益等行動中受到損害的，都能夠購買工傷險來報銷。

因為這種行為雖然與工作沒有直接的關系，但是值得獲得國家與社會的倡導與保護，職工因此受到傷害的也就應該得到相對應的補償。

這邊說到的“維護國家利益、公共利益活動”，其含義就是，職工在國家利益、社會利益或者公共利益面臨威脅的事件面前，在組織的帶領下或自發(fā)進行的、為了盡量阻止或控制這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災”的情形，凡是與搶險救災性質類似的行為，都應該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

需要重申一遍，在這種情形下，工傷認定不受工作時間、工作地點、工作原因等條件的限制。

退役軍人進入用人單位后舊傷復發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

確認軍人“舊傷復發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機構出具相應的醫(yī)療診斷，再由具有認定權的工傷認定機構進行認定。

這里主要考慮到，職工原先是在軍隊服役的時候，身體因為工作而傷殘，也依照軍人的規(guī)定享受了各種待遇，工傷保險制度應該支付的是傷殘軍人舊傷復發(fā)后新發(fā)生的費用及長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保均不賠付的另類情形

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，一旦是因為酗酒或者吸毒導致的意外受傷，醫(yī)保、工傷都不包賠。

還有不保的是用人單位安排導致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

若是因上面三方面受傷的情況醫(yī)保和工傷都不提供保障。

{比如主動跟別人打架結果自己受傷了；主動碰瓷最終真的受傷了；主動鬧事挑釁他人結果真的被揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：盡管工傷保險采用無過錯責任原則，但屬于工傷范圍內的傷害必須要與工作有因果聯(lián)系。

員工在上班時間及上班處所內，由于犯罪或是違反治安管理條例兩個原因造成的傷害，以及自殺或者自殘性質的傷害，理論上與工作無必然聯(lián)系，這種情況下后果是由行為人自行承擔的。

從醫(yī)保角度講：出于該種情形是“存心的”，因而從法律層面來看，這是騙保行為。最后醫(yī)保是沒有辦法保障的。

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