“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險賠付？”

“當我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時生病了，同時醫(yī)保有是可以異地報銷的，那這種情況是否也能用醫(yī)保報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，但是在某一小部分狀況下，誰可以承當賠錢責任、有沒有負擔賠償，都不是隨意的。

學姐今天給大家嘮嘮，一些特殊情況下，若醫(yī)保跟工傷險不能賠付，無人賠付。

有的情況比較特殊，醫(yī)保是不予賠付的？

當由第三人負擔的

“第三人”既可以說是個人，也可以是組織。

傷害如果是由第三個人侵權導致的，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

醫(yī)保不予報銷因第三人侵權而造成的醫(yī)療費用，且費用由第三人全權負責。

但如果第三人（侵權人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權人追償。

應當由公共衛(wèi)生負責的

公共衛(wèi)生的意思是政府以改善社會衛(wèi)生條件，目的是預防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務讓公民的衛(wèi)生習慣得到良好培養(yǎng)，讓文明健康生活方式成為常態(tài)。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益都是有聯(lián)系的，所以是政府來負責這部分的工作。

如果是有關計劃免疫，婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等的措施，政府都會免費提供給城鄉(xiāng)居民。

報銷的時候不用我們的個人醫(yī)保，比如今年的新冠肺炎疫情，治療的錢都是國家?guī)臀覀兘o的。

在境外就醫(yī)的

這里我們所探討的境外，我國以外的其他國家除外，，我國香港，澳門，臺灣這三個地方也包含在內(nèi)。

醫(yī)療費用的報銷是有地域限制的，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷不了。

應當由工傷險支付的

要是在工傷保險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不報銷。

這個規(guī)定理解起來很容易，就是為了有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷做好準備，這樣就不能抓住政策的漏洞，導致報銷兩次了。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作期間要是突發(fā)疾病并且2天之內(nèi)死亡的

在上班期間，是因突發(fā)疾病死亡或者是說48小時之內(nèi)搶救無效死亡的，都可以讓工傷險賠付。

這里的工作時間是指，由法律或單位定的那段時間，加班加點時間也在內(nèi)。

這里的工作崗位的意思是，職工在日常工作中所待的工作崗位，另外就是本單位上級派你去從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病的含義是，上班期間突然發(fā)生的任何種類的疾病。

起算時間定為48小時這樣一個范圍，從醫(yī)療機構的初次接診時間作為開始計算的時間。

在出力建設國家利益等項目中受到損傷的

在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，都可以由工傷險報銷。

由于這種行為盡管是與自己工作無直接關系的，但足夠使得國家和社會發(fā)出倡議和保衛(wèi)這種行為，由于上述行為而受傷的職工也有相應的補償。

所謂的“維護國家利益、公共利益活動”，其含義就是，職工在國家利益、社會利益或者公共利益面臨威脅的事件面前，在組織的帶領下或自發(fā)進行的、為了盡量阻止或控制這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災”的情形，凡是與搶險救災性質(zhì)類似的行為，都應該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

學姐要再強調(diào)一下，在上面說的情況下，工作時間、地點、原因等條件不會約束關于工傷的認定。

退役軍人在用人單位舊傷復發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復發(fā)”的認定應當在協(xié)議醫(yī)療機構出具相應的醫(yī)療診斷的基礎上，由具有認定權的工傷認定機構進行確認。

主要考慮的是，之前職工于軍隊服役期間，由于工作導致了負傷致殘的情況，并按照軍人的規(guī)定，各項待遇都享受到了，工傷保險制度所支付的，應該是在舊傷復發(fā)后的傷殘軍人身上新發(fā)生的費用和此后軍人長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保都不賠付的特殊情況

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，一旦是因為酗酒或者吸毒導致的意外受傷，醫(yī)保、工傷都不包賠。

就算是用人單位安排導致的職工醉酒受到傷害也不給予保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

要是是根據(jù)上面說三方面的才受的傷，那么醫(yī)保和工傷都是不給予保障的。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；自己主動碰瓷但是最后受的傷是真的；主動尋事挑釁后來真的受到毆打了，那都是不能進行賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：雖然工傷保險是基于無過錯責任原則，但只有與工作有因果關系的傷害才可以被認為是工傷。

職工在工作時間和工作場所內(nèi)，由于犯罪或違反治安管理條例所產(chǎn)生的傷害，和自殺或自毀性質(zhì)的殘害行為，與工作之間的關系不是必然的，其一切后果應該是行為人自己負責。

從醫(yī)保角度講：因為這類行為是“蓄謀的”，因而從法律層面來看，這是騙保行為。因此醫(yī)保也是不會保障的。

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以上就是我對 "工傷保險不能足額報銷補牙費"的圖文回答，望采納！

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