“假使我上班的時候與同事打起來了，因而是醫(yī)保賠還是工傷險賠？”

“醫(yī)保在異地也可報銷，但在香港澳門是否也一樣可以報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可是針對少數(shù)情況下，誰來擔(dān)負(fù)賠錢、是否可以負(fù)責(zé)賠償，都是有它們自己的規(guī)定的。

學(xué)姐今天就帶大家了解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面說的“第三人”不是只能指代個人，也可以是組織。

如果是第三人侵權(quán)而造成的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的原因是第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，這種情況由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的是公共衛(wèi)生

公共衛(wèi)生說的是政府以改善社會衛(wèi)生條件，為了更好的預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務(wù)讓公民的衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，讓文明健康生活方式成為常態(tài)。

公共衛(wèi)生關(guān)系到人民群眾的整體利益，所以主要由政府提供。

要是有關(guān)計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等內(nèi)容的話，政府都會免費(fèi)提供給城鄉(xiāng)居民。

報銷的時候，我們的個人醫(yī)保用不著，比如本次新冠肺炎疫情，治療的費(fèi)用由國家承擔(dān)。

在境外就醫(yī)的

這里提到的境外，除了我國以外的其他國家，，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在里面。

并不是所有的費(fèi)用都報銷，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是報銷不了的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

假如在工商險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不能用。

這個規(guī)定很好理解，為了防止發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時用兩個保險同時報銷，導(dǎo)致有人找到了政策存在的不足報銷了兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作期間要是突發(fā)疾病并且2天之內(nèi)死亡的

在工作時間和工作崗位內(nèi)，是因突發(fā)疾病死亡或者是說48小時之內(nèi)搶救無效死亡的，全都是工傷險賠付。

對于工作時間是指，法律規(guī)定的或者單位要求職工工作的時間，加班加點(diǎn)時間也在內(nèi)。

這里的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位，另外還指本單位上級領(lǐng)導(dǎo)派遣你去的工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病表示的是，突然發(fā)生的任何種類的疾病，但是要在上班時間發(fā)生的。

起算時間是“48小時之內(nèi)”，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時間就開始計算了。

在出力建設(shè)國家利益等項目中受到損傷的

在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，都可以由工傷險報銷。

由于這種行為盡管是與自己工作無直接關(guān)系的，不過值得獲得國家以及社會的提倡與保護(hù)，因此受到傷害的職工也會得到對應(yīng)的補(bǔ)償。

所謂的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，是說員工在有人威脅到國家利益、社會利益或者公共利益時，基于組織或是自發(fā)完成的、旨在對這些威脅及其可能帶來的損失進(jìn)行阻止或削弱的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

再次著重說一下，在上面說的情況下，條件如工作時間、地點(diǎn)及原因不會影響到工傷的認(rèn)定。

退役軍人在用人單位舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)，不單單要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，還需要具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)來確認(rèn)。

這主要是考慮職工原在軍隊服役期間，身體因為工作而傷殘，以及按照軍人的規(guī)定享受了各項待遇，工傷保險制度所支付的，應(yīng)該是在舊傷復(fù)發(fā)后的傷殘軍人身上新發(fā)生的費(fèi)用和此后軍人長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保都不賠付的特殊情況

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

就算是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害也不給予保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

要是是根據(jù)上面說三方面的才受的傷，那么醫(yī)保和工傷都是不給予保障的。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷導(dǎo)致造成了真的傷害；主動尋滋挑釁結(jié)果真被人揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：盡管工傷保險采用無過錯責(zé)任原則，但屬于工傷范圍內(nèi)的傷害必須要與工作有因果聯(lián)系。

職員在工作時間和工作地點(diǎn)內(nèi)，因犯罪或違反治安管理條例造成的傷害，自殺或者自殘性質(zhì)的負(fù)傷，理論上與工作無必然聯(lián)系，這種情況下后果是由行為人自行承擔(dān)的。

從醫(yī)保角度講：出于該種情形是“存心的”，因而，這類行為在法律層面上來說是一種騙保行為。所以醫(yī)保也是不保的。

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