“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險賠付？”

“醫(yī)保是可以異地報銷的，但當我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時生病了是否也能讓醫(yī)保報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可當在某些特例的情形下，誰來承擔賠付責任、可不可以擔當賠付義務(wù)，不是隨隨便便就可以的。

我今天就讓朋友們了解了解，一些特殊情況下，若醫(yī)保跟工傷險不能賠付，無人賠付。

醫(yī)保不對特殊情況給予賠付？

當由第三人負擔的

上面提到的“第三人”，可以理解為個人或組織。

造成傷害的原因如果是第三人侵權(quán)，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

醫(yī)療費用產(chǎn)生的原因是第三人侵權(quán)導致的傷害，這種情況由第三人全權(quán)負責，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此承擔責任

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，希望更好地預防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務(wù)是為了公民衛(wèi)生和生活方式變得更好。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益是掛鉤的，所以主要是政府來負責的。

如果涉及到這類情況，例如計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等，政府都是免費提供服務(wù)居民們的。

不用我們個人醫(yī)保報銷的，比如這次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里所說的其他國家，排除了我國以外的其他國家，，其中也有我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

我們醫(yī)保的報銷范圍不包括在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

應(yīng)當由工傷險支付的

但凡是在工傷險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不能用。

這個規(guī)定能夠很好地被理解，目的是防止有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，從而被人發(fā)現(xiàn)了政策的漏洞，產(chǎn)生了報銷兩次的問題。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在48小時之內(nèi)死亡的

在上班期間，死因是突發(fā)疾病或是48小時之內(nèi)搶救無效的，由工傷險去負責賠付。

對工作時間的要求是，被法律或單位劃分出來的職工工作時間，這個范圍包括加班加點時間。

這里的工作崗位表達的是，職工在日常工作中所待的工作崗位，另外就是本單位上級派你去從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病表示的是，任何種類的疾病只要是在上班期間突然發(fā)生。

“2天之內(nèi)”也就是48小時內(nèi)是作為起算時間，直接從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間開始進行計算的。

在出力建設(shè)國家利益等項目中受到損傷的

在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，都可以由工傷險報銷。

因為這種行為雖然與工作沒有直接的關(guān)系，但值得得到國家和社會的提倡與保護，由于上述行為而受傷的職工也有相應(yīng)的補償。

這邊說到的“維護國家利益、公共利益活動”，即職工在國家利益、社會利益或者公共利益遇到威脅的時候，基于組織或是自發(fā)完成的、旨在對這些威脅及其可能帶來的損失進行阻止或削弱的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

在這里，還需重申的是，對于以上提到的情況，工作時間、工作地點、工作原因等條件不會束縛工傷的認定。

已進入用人單位的退役軍人舊傷復發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

確認軍人“舊傷復發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認定權(quán)的工傷認定機構(gòu)進行認定。

此處主要考慮到，職工此前在軍隊服役時期，因工作原因受傷或殘疾，并且享受了各項按照軍人的規(guī)定所給予的待遇，工傷保險制度應(yīng)該支付的是傷殘軍人舊傷復發(fā)后新發(fā)生的費用及長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保均不賠付的另類情形

酗酒吸毒

不論是因為何種理由何種情況，只要是由于酗酒或者吸毒導致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

職工醉酒受到傷害的情況就算是用人單位安排導致的也是不保的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是牽扯到這三方面導致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷結(jié)果真受傷了；主動惹事挑事結(jié)果真的被打了，那都是不賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：盡管工傷保險采用無過錯責任原則，但屬于工傷范圍內(nèi)的傷害必須要與工作有因果聯(lián)系。

職工在工作期間和上班場合內(nèi)，若由于犯罪或違反治安管理條例方面所造成的傷害，以及自尋短見或傷害自己特性的損傷，不是和工作有必然聯(lián)系的，行為人應(yīng)該要自己承擔后果。

從醫(yī)保角度講：因為這類行為是“蓄謀的”，因而從法律層面來看，這是騙保行為。最后醫(yī)保是沒有辦法保障的。

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