“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險(xiǎn)賠付？”

“醫(yī)保是可以異地報(bào)銷的，但當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時(shí)生病了是否也能讓醫(yī)保報(bào)銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，不過在極少數(shù)情景下，誰可以承當(dāng)賠錢責(zé)任、能不能擔(dān)負(fù)賠償，都不是隨隨便便的。

學(xué)姐現(xiàn)在給大家介紹介紹，一些特殊情況下，若醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)不能賠付，無人賠付。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

個(gè)人或組織即是上面說的“第三人”。

傷害若是因?yàn)榈谌饲謾?quán)而造成的，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)保不予報(bào)銷因第三人侵權(quán)而造成的醫(yī)療費(fèi)用，且費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時(shí)沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)責(zé)的

政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，為了更好的預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式所提供的醫(yī)療服務(wù)。

公共衛(wèi)生影響到人民群眾的整體利益，所以提供的主體是政府。

當(dāng)牽扯到計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，居民們僅需等待政府的免費(fèi)支援即可。

不用我們個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷，比如本次新冠肺炎疫情，治療的費(fèi)用由國家承擔(dān)。

在境外就醫(yī)的

這里我們所談到的境外，除了我國以外的其他國家，，我國香港、澳門、臺(tái)灣這三個(gè)地方也在其中。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不負(fù)責(zé)的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

但凡是在工傷險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的，都不能用醫(yī)保報(bào)銷。

這個(gè)規(guī)定理解起來不難，目的是防止有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時(shí)被醫(yī)保與工傷險(xiǎn)報(bào)銷，這樣就不能抓住政策的漏洞，導(dǎo)致報(bào)銷兩次了。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作時(shí)間內(nèi)突發(fā)疾病并且死亡是發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)

在上班期間，誘發(fā)死亡的原因如果是突發(fā)疾病死亡或是48小時(shí)之內(nèi)搶救無效的，由工傷險(xiǎn)去負(fù)責(zé)賠付。

這里的工作時(shí)間是說，法律規(guī)定的或者單位要求職工工作的時(shí)間，加班加點(diǎn)時(shí)間也包括。

這里的工作崗位是說，職工日常所在的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病表示的是，上班期間忽然發(fā)生疾病，不論是什么疾病。

“2天之內(nèi)”也就是48小時(shí)內(nèi)是作為起算時(shí)間，直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間開始進(jìn)行計(jì)算的。

在維護(hù)國家利益等活動(dòng)中受傷的

在搶救險(xiǎn)情災(zāi)難等維護(hù)國家利益、公共利益等事情中受傷的，都可以由工傷險(xiǎn)報(bào)銷。

因?yàn)檫@種行為雖然與工作沒有直接的關(guān)系，但足夠使得國家和社會(huì)發(fā)出倡議和保衛(wèi)這種行為，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償。

上述內(nèi)容中的“維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)”，就是說職工在某些威脅國家利益、社會(huì)利益或者公共利益的事情出現(xiàn)時(shí)，有組織或者自發(fā)施行的、旨在阻止或者減少這種威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐要再強(qiáng)調(diào)一下，在這樣的情況下，認(rèn)定工傷不會(huì)局限于工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作原因等前提。

退役軍人到了用人單位舊傷再次發(fā)作的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷的基礎(chǔ)上，由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。

這考慮的主要是職工原本在軍隊(duì)服役，身體因?yàn)楣ぷ鞫鴤麣垼⑶蚁硎芰烁黜?xiàng)按照軍人的規(guī)定所給予的待遇，工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)該支付的是傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)后新發(fā)生的費(fèi)用及長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保均不賠付的另類情形

酗酒吸毒

不論是由于什么原因什么情況，只要酗酒或者吸毒是意外傷害發(fā)生的原因，醫(yī)保、工傷都不能夠賠償。

還有不保的是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要有關(guān)這三方面造成的傷害，醫(yī)保和工傷一律都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷導(dǎo)致造成了真的傷害；主動(dòng)尋滋挑釁結(jié)果真被人揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：盡管工傷保險(xiǎn)采用無過錯(cuò)責(zé)任原則，但屬于工傷范圍內(nèi)的傷害必須要與工作有因果聯(lián)系。

職工在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，要是犯罪或違反治安管理?xiàng)l例并且造成了傷害，以及自殺或者自殘性質(zhì)的傷害，不存在與工作之間的必然聯(lián)系，行為人必須自己把后果承擔(dān)了。

從醫(yī)保角度講：出于該種情形是“存心的”，因此，這種行為在法律中算是一種騙保行為。那么，醫(yī)保也是不能保障的。

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