“我在公司里跟人打架了，是工傷險賠還是醫(yī)保賠？”

“醫(yī)保是可以異地報銷的，但當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時生病了是否也能讓醫(yī)保報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，但是在某一小部分狀況下，誰可以擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任、可不可以擔(dān)當(dāng)賠付義務(wù)，都是有特殊規(guī)定的。

今天由我為朋友們講解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

“第三人”既可以說是個人，也可以是組織。

如果是由于第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)保不予報銷因第三人侵權(quán)而造成的醫(yī)療費用，且費用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)責(zé)的

公共衛(wèi)生說的是政府以改善社會衛(wèi)生條件，為了更好的預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供醫(yī)療服務(wù)能使公民衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，生活方式變得文明健康。

公共衛(wèi)生影響到人民群眾的整體利益，所以提供的主體是政府。

如果是有關(guān)計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等的措施，都由政府向城鄉(xiāng)居民免費提供。

報銷的時候我們個人醫(yī)保是不需要的，例如新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里所說的其他國家，不僅僅是指除了我國以外的其他國家，也包括我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

醫(yī)療費用的報銷是有地域限制的，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷不了。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

但凡是在工傷險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都用不了。

這個規(guī)定很容易理解，目的是防止有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，導(dǎo)致有人找到了政策存在的不足報銷了兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

突發(fā)疾病在工作中的話，并且不超過兩天就死亡的

是在工作時間和工作崗位階段，如果是因為突發(fā)疾病或是因48小時之內(nèi)搶救無效最后去世的，由工傷險去負(fù)責(zé)賠付。

這里的工作時間是指，在法律和單位限定的時間內(nèi)，其中有加班加點時間。

提到的工作崗位說的是，職工平時待的的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)派去工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病的含義是，上班期間毫無征兆發(fā)生的，不論何種疾病。

起算時間定為48小時這樣一個范圍，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時間作為開始計算的時間。

在保護(hù)國家利益等事宜中受傷的

在搶險救災(zāi)等保衛(wèi)國家利益、公共利益等行為中被傷害的，都能由工傷險報銷。

雖說這種行為與自己本身的工作沒啥直接關(guān)系，但值得社會與國家的支持倡議與維護(hù)，由于上述行為而受傷的職工也有相應(yīng)的補償。

上面提到的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，是指職工在國家利益、社會利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下，在組織的帶領(lǐng)下或自發(fā)進(jìn)行的、為了盡量阻止或控制這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

還得強(qiáng)調(diào)一下，在這樣的情況下，工作時間、工作地點、工作原因等條件不會束縛工傷的認(rèn)定。

退役軍人于用人單位舊疾復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

確認(rèn)軍人“舊傷復(fù)發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。

這里主要考慮到，職工原先是在軍隊服役的時候，由于工作導(dǎo)致了負(fù)傷致殘的情況，以及按照軍人的規(guī)定享受了各項待遇，工傷保險制度應(yīng)當(dāng)予以支付的是傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)后所帶來的新費用與長期的生活待遇。

以下特殊情況工傷、醫(yī)保都不賠付

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，只要產(chǎn)生意外傷害的理由是酗酒或者吸毒，醫(yī)保、工傷都無法包賠。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害也不保。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

若是因上面三方面受傷的情況醫(yī)保和工傷都不提供保障。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是自己真的受傷了；主動尋滋挑釁結(jié)果真被人揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險雖然實行無過錯責(zé)任原則，但只有那些與工作具有因果聯(lián)系的傷害才可以納入工傷范圍。

員工在工作時期和上班地點內(nèi)，由于犯罪或是違反治安管理條例兩個原因造成的傷害，以及自尋短見或者具有自傷性質(zhì)的損傷，理論上與工作無必然聯(lián)系，這種情況下后果是由行為人自行承擔(dān)的。

從醫(yī)保角度講：因為這類行為是“蓄謀的”，因而從法律層面來看，這是騙保行為。因此醫(yī)保也是不會保障的。

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以上就是我對 "廣東省工傷保險不能報銷的部分 是自費嗎"的圖文回答，望采納！

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