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工傷保險(xiǎn)自費(fèi)部分為什么不能報(bào)銷(xiāo)

提問(wèn): 鳧水 分類(lèi):醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學(xué)霸說(shuō)保險(xiǎn)-薇安

“假使我上班的時(shí)候與同事打起來(lái)了,因而是醫(yī)保賠還是工傷險(xiǎn)賠?”

“我們知道醫(yī)保是可以異地報(bào)銷(xiāo)的,可是如果我們?nèi)チ讼愀郯拈T(mén)旅游生病了,那還能報(bào)銷(xiāo)嗎?”

“我是退役軍人,舊傷復(fù)發(fā)了,聽(tīng)說(shuō)還能用工傷險(xiǎn)賠?”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好,但是在某一小部分狀況下,誰(shuí)可以承當(dāng)賠錢(qián)責(zé)任、是否能承擔(dān)賠償義務(wù),都是有特殊規(guī)定的。

學(xué)姐今天就帶大家了解一下,一些非正常的情況下,醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)能不能賠付,由誰(shuí)來(lái)賠付。

若是有特殊情況是醫(yī)保不能賠付的?

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

這里提到的“第三人”可以是個(gè)人或是組織。

傷害如果是由第三個(gè)人侵權(quán)導(dǎo)致的,比如:打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的原因是第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害,這種情況由第三人全權(quán)負(fù)責(zé),醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。

但如果第三人(侵權(quán)人):有能力支付但拒不支付、沒(méi)有能力,不能支付、暫時(shí)沒(méi)能力,不能立即支付、逃逸,無(wú)法確定侵權(quán)人身份等等情況,則由醫(yī)保先行墊付,之后再向侵權(quán)人追償。

承擔(dān)責(zé)任應(yīng)該是公共衛(wèi)生

公共衛(wèi)生的表現(xiàn)方面,就是政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件,希望更好地預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式,提高人民群眾的健康意識(shí)所提供的醫(yī)療服務(wù)。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益都是有聯(lián)系的,所以是政府來(lái)負(fù)責(zé)這部分的工作。

如果是有關(guān)計(jì)劃免疫,婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等的措施,政府會(huì)免費(fèi)援助居民們。

不需要我們個(gè)人用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo),比如這次新冠肺炎疫情,就由國(guó)家?guī)臀覀兘o錢(qián)治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所探討的境外,不僅僅是指除了我國(guó)以外的其他國(guó)家,也包括我國(guó)香港、澳門(mén)、臺(tái)灣這三個(gè)地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,我們的醫(yī)保是不負(fù)責(zé)的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的
只要滿足工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍,都不能用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

這個(gè)規(guī)定很好理解,就是怕到時(shí)醫(yī)保與工傷險(xiǎn)可以同時(shí)來(lái)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi),導(dǎo)致有人報(bào)銷(xiāo)兩次,找到了政策的缺陷。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作期間要是突發(fā)疾病并且2天之內(nèi)死亡的

滿足工作時(shí)間和工作崗位的范圍,由于突發(fā)疾病或是48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效而導(dǎo)致最終死亡的,都可以讓工傷險(xiǎn)賠付。

對(duì)于工作時(shí)間是指,由法律或者單位所制定的職工工作的時(shí)間,加班加點(diǎn)時(shí)間也包括。

這里的工作崗位是指,職工日常所在的工作崗位,另外還指本單位上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)派遣你去的工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病表示的是,突然發(fā)生的任何種類(lèi)的疾病,時(shí)間是在上班期間。

“48小時(shí)之內(nèi)”的起算時(shí)間,是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間開(kāi)始計(jì)算的。

在出力建設(shè)國(guó)家利益等項(xiàng)目中受到損傷的
在搶救險(xiǎn)情災(zāi)難等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益等事情中受傷的,都可以由工傷險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。

這樣的行為與工作雖無(wú)直接關(guān)系,但值得社會(huì)與國(guó)家的支持倡議與維護(hù),職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償。

上述內(nèi)容中的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”,是指職工在國(guó)家利益、社會(huì)利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下,在組織的帶領(lǐng)下或自發(fā)進(jìn)行的、為了盡量阻止或控制這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形,凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類(lèi)似的行為,都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如,不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害,{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定,將其認(rèn)定為視同工傷。

需要強(qiáng)調(diào)的是,針對(duì)此種狀況,工作時(shí)間、地點(diǎn)、原因等條件不會(huì)約束關(guān)于工傷的認(rèn)定。

退役軍人進(jìn)入用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的
《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定,“職工原在軍隊(duì)服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷,并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn),需要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷和具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn),二者相結(jié)合才行。

這里考慮的重點(diǎn)是,職工原來(lái)在軍隊(duì)服役期間,由于工作導(dǎo)致了負(fù)傷致殘的情況,也依照軍人的規(guī)定享受了各種待遇,支付舊傷復(fù)發(fā)后的傷殘軍人眼前出現(xiàn)的新費(fèi)用與長(zhǎng)期的生活待遇,是工傷保險(xiǎn)制度的分內(nèi)之事。

工傷、醫(yī)保均不賠付的另類(lèi)情形

酗酒吸毒

不論是因何種理由與情形,只要產(chǎn)生意外傷害的理由是酗酒或者吸毒,醫(yī)保、工傷都無(wú)法包賠。

要是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害,這個(gè)也是不被保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面這三方面有關(guān)導(dǎo)致的受傷,醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了;主動(dòng)碰瓷但是傷害是真的;主動(dòng)尋事挑事結(jié)果真被別人毆打了,那都是不包賠的。

自殘自傷
從工傷險(xiǎn)角度講:盡管工傷保險(xiǎn)支持無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則,但只有與工作有著因果關(guān)系的負(fù)傷才能夠?qū)儆诠秶?/p>

職員在工作時(shí)間及地方內(nèi),由于犯罪或違反治安管理?xiàng)l例所產(chǎn)生的傷害,以及自尋短見(jiàn)或者具有自傷性質(zhì)的損傷,與工作不具有必然的聯(lián)系,其后果應(yīng)由行為人自己承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講:出于該種情形是“存心的”,因此從法律層面來(lái)說(shuō)是隸屬于騙保行為中。因而醫(yī)保是不能保障的。

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以上就是我對(duì) "工傷保險(xiǎn)自費(fèi)部分為什么不能報(bào)銷(xiāo)"的圖文回答,望采納!

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