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工傷保險 不能報銷

提問: 我的情敵好多 分類:醫(yī)保不能報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學霸說保險-南南

“如果我和公司其他員工打架,那么這是工傷險賠償,或者是醫(yī)保賠償?”

“我們知道醫(yī)保是可以異地報銷的,可是如果我們?nèi)チ讼愀郯拈T旅游生病了,那還能報銷嗎?”

“我是退役軍人,舊傷復發(fā)了,聽說還能用工傷險賠?”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好,不過在極少數(shù)情景下,誰來承擔賠償、是否能承擔賠償義務(wù),不是隨隨便便就可以的。

學姐今天給大家嘮嘮,一些特殊情況下,進行賠付的對象是誰,醫(yī)保跟工傷險是否能夠賠付。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況?

當由第三人負擔的

上面提到的“第三人”,可以理解為個人或組織。

傷害若是因為第三人侵權(quán)而造成的,比如:打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

因為這樣而產(chǎn)生的醫(yī)療費用由第三人全權(quán)負責,醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人(侵權(quán)人):有能力支付但拒不支付、沒有能力,不能支付、暫時沒能力,不能立即支付、逃逸,無法確定侵權(quán)人身份等等情況,則由醫(yī)保先行墊付,之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此負責

公共衛(wèi)生是指政府以改善社會衛(wèi)生條件,為了更好的預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病,提供醫(yī)療服務(wù)能使公民衛(wèi)生習慣得到良好培養(yǎng),生活方式變得文明健康。

公共衛(wèi)生影響到人民群眾的整體利益,所以提供的主體是政府。

要是出現(xiàn)計劃免疫,婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時,居民們僅需等待政府的免費支援即可。

不用我們個人醫(yī)保報銷的,比如今年的新冠肺炎疫情,治療的錢都是國家?guī)臀覀兘o的。

在境外就醫(yī)的

這里提到的境外,排除了我國以外的其他國家,,我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在其中。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用,我們的醫(yī)保是不報銷的。

應(yīng)當由工傷險支付的
只要滿足工傷保險報銷范圍,醫(yī)保都用不了。

這個規(guī)定理解起來很容易,就是為了防止有醫(yī)療費用能夠讓醫(yī)保與醫(yī)療險報銷一起報銷,導致有人找到了政策存在的不足報銷了兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

突發(fā)疾病在工作中的話,并且不超過兩天就死亡的

是在工作時間和工作崗位階段,誘發(fā)死亡的原因如果是突發(fā)疾病死亡或是48小時之內(nèi)搶救無效的,所有的都可以由工傷險賠付。

這里的工作時間是指,根據(jù)法律或是單位規(guī)定的時間來看的,加班加點時間也在內(nèi)。

這里的工作崗位表達的是,職工日常所在的工作崗位和本單位領(lǐng)導指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病可以這么理解,上班期間忽然發(fā)生疾病,不論是什么疾病。

“48小時之內(nèi)”的起算時間,換句話說就是2天內(nèi),是從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間開始算起。

在維持保護國家利益等事情中受到傷害的
在搶險救災(zāi)等保衛(wèi)國家利益、公共利益等行為中被傷害的,都能由工傷險報銷。

這樣的行為與工作雖無直接關(guān)系,但是值得獲得國家與社會的倡導與保護,由此而受傷的職工理應(yīng)是收到相應(yīng)補償?shù)摹?/p>

以上所說的“維護國家利益、公共利益活動”,即職工在國家利益、社會利益或者公共利益遇到威脅的時候,基于組織或是自發(fā)完成的、旨在對這些威脅及其可能帶來的損失進行阻止或削弱的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形,凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為,都應(yīng)該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如,不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害,{也應(yīng)該按照該項規(guī)定,將其認定為視同工傷。

學姐要再強調(diào)一下,在這樣的情況下,條件如工作時間、地點及原因不會影響到工傷的認定。

退役軍人到了用人單位舊傷再次發(fā)作的
《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定,“職工原在軍隊服役,因戰(zhàn)、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷,并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復發(fā)”的認定應(yīng)當在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷的基礎(chǔ)上,由具有認定權(quán)的工傷認定機構(gòu)進行確認。

這里考慮的重點是,職工原來在軍隊服役期間,因為工傷致殘了,也依照軍人的規(guī)定享受了各種待遇,工傷保險制度應(yīng)當予以支付的是傷殘軍人舊傷復發(fā)后所帶來的新費用與長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保都不賠付的特殊情況

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形,只要產(chǎn)生意外傷害的理由是酗酒或者吸毒,醫(yī)保、工傷都無法包賠。

還有不保的是用人單位安排導致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要與這三方面有關(guān)造成的受傷,醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了;主動碰瓷導致造成了真的傷害;主動鬧事挑釁他人結(jié)果真的被揍了,那都是不保的。

自殘自傷
從工傷險角度講:工傷保險雖然實行無過錯責任原則,但只有那些與工作具有因果聯(lián)系的傷害才可以納入工傷范圍。

職員在工作時間和工作地點內(nèi),由于犯罪或是違反治安管理條例兩個原因造成的傷害,以及自殺或者自殘性質(zhì)的傷害,與工作之間的關(guān)系不是必然的,其一切后果應(yīng)該是行為人自己負責。

從醫(yī)保角度講:出于該種情形是“存心的”,因而,這類行為在法律層面上來說是一種騙保行為。那么,醫(yī)保也是不能保障的。

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以上就是我對 "工傷保險 不能報銷"的圖文回答,望采納!

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