“我在公司里跟人打架了，是工傷險(xiǎn)賠還是醫(yī)保賠？”

“我們知道醫(yī)保是可以異地報(bào)銷的，可是如果我們?nèi)チ讼愀郯拈T旅游生病了，那還能報(bào)銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽(tīng)說(shuō)還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，然而，有一些特殊的狀況下，誰(shuí)來(lái)承擔(dān)賠付責(zé)任、可不可以擔(dān)當(dāng)賠付義務(wù)，都是有特殊規(guī)定的。

學(xué)姐今天給大家嘮嘮，一些特殊情況下，若醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)不能賠付，無(wú)人賠付。

部分特殊情況，醫(yī)保不給予賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

這里提到的“第三人”可以是個(gè)人或是組織。

假設(shè)是因?yàn)榈谌饲謾?quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒(méi)有能力，不能支付、暫時(shí)沒(méi)能力，不能立即支付、逃逸，無(wú)法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對(duì)此承擔(dān)責(zé)任

公共衛(wèi)生說(shuō)的是政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，希望更好地預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供醫(yī)療服務(wù)能使公民衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，生活方式變得文明健康。

公共衛(wèi)生影響到人民群眾的整體利益，所以提供的主體是政府。

要是出現(xiàn)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，都是政府來(lái)負(fù)責(zé)的。

報(bào)銷的時(shí)候我們個(gè)人醫(yī)保是不需要的，比如本次新冠肺炎疫情，治療的費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)。

在境外就醫(yī)的

這里所說(shuō)的境外，不僅僅是指除了我國(guó)以外的其他國(guó)家，我國(guó)香港、澳門、臺(tái)灣這三個(gè)地方也在里面。

醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷是有地域限制的，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷不了。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

只要滿足工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，醫(yī)保都不報(bào)銷。

這個(gè)規(guī)定理解起來(lái)不難，就是為了有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時(shí)被醫(yī)保與工傷險(xiǎn)報(bào)銷做好準(zhǔn)備，從而被人發(fā)現(xiàn)了政策的漏洞，產(chǎn)生了報(bào)銷兩次的問(wèn)題。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在48小時(shí)之內(nèi)死亡的

是在工作時(shí)間和工作崗位階段，是因突發(fā)疾病死亡或者是說(shuō)48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效死亡的，所有的都可以由工傷險(xiǎn)賠付。

說(shuō)的工作時(shí)間是指，根據(jù)法律或是單位規(guī)定的時(shí)間來(lái)看的，其中有加班加點(diǎn)時(shí)間。

這里提到的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位，另外還指本單位上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)派遣你去的工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病表示的是，上班期間突然發(fā)生的任何種類的疾病。

“2天之內(nèi)”也就是48小時(shí)內(nèi)是作為起算時(shí)間，直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間開(kāi)始進(jìn)行計(jì)算的。

在保護(hù)國(guó)家利益等事宜中受傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保衛(wèi)國(guó)家利益、公共利益等行為中被傷害的，都能由工傷險(xiǎn)報(bào)銷。

這樣的行為與工作雖無(wú)直接關(guān)系，但是值得獲得國(guó)家與社會(huì)的倡導(dǎo)與保護(hù)，由此而受傷的職工理應(yīng)是收到相應(yīng)補(bǔ)償?shù)摹?/p>

以上所說(shuō)的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，就是說(shuō)職工在某些威脅國(guó)家利益、社會(huì)利益或者公共利益的事情出現(xiàn)時(shí)，有組織或者自發(fā)做出的、為了阻止或減少此類威脅與其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐覺(jué)得還是得再?gòu)?qiáng)調(diào)一遍的是，此種情況下，工作時(shí)間、地點(diǎn)、原因等條件不會(huì)約束關(guān)于工傷的認(rèn)定。

退役軍人在用人單位舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)，需要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷和具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，二者相結(jié)合才行。

主要考慮的是，之前職工于軍隊(duì)服役期間，由于工作原因?qū)е聜麣垼⑶蚁硎芰烁黜?xiàng)按照軍人的規(guī)定所給予的待遇，支付傷殘軍人在舊傷復(fù)發(fā)之后遇到的新費(fèi)用及長(zhǎng)期的生活待遇，是工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)該做到的。

工傷、醫(yī)保二者都不進(jìn)行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不論是因?yàn)楹畏N理由何種情況，只要酗酒或者吸毒是意外傷害發(fā)生的原因，醫(yī)保、工傷都不能夠賠償。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害這樣的情況也是不保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要有關(guān)這三方面造成的傷害，醫(yī)保和工傷一律都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷導(dǎo)致造成了真的傷害；主動(dòng)尋滋挑釁結(jié)果真被人揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：雖然工傷保險(xiǎn)是基于無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但只有與工作有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)為是工傷。

員工在上班時(shí)間及上班處所內(nèi)，是因?yàn)榉缸锘蜻`反治安管理?xiàng)l例而受到的傷害，以及自尋短見(jiàn)或者具有自傷性質(zhì)的損傷，與工作不具有必然的聯(lián)系，其后果應(yīng)由行為人自己承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：源于這一種行為算是“有意的”，所以從法律上講其實(shí)屬于騙保行為。于是醫(yī)保也是無(wú)法保障的。

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以上就是我對(duì) "醫(yī)保不能報(bào)銷門診范圍"的圖文回答，望采納！

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