“假使我上班的時(shí)候與同事打起來了，因而是醫(yī)保賠還是工傷險(xiǎn)賠？”

“當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時(shí)生病了，同時(shí)醫(yī)保有是可以異地報(bào)銷的，那這種情況是否也能用醫(yī)保報(bào)銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，不過在極少數(shù)情景下，誰來承擔(dān)賠償、是否能承擔(dān)賠償義務(wù)，都是有特殊規(guī)定的。

我今天就讓朋友們了解了解，一些特殊情況下，若醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)不能賠付，無人賠付。

若是有特殊情況是醫(yī)保不能賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

“第三人”既可以說是個(gè)人，也可以是組織。

如果是第三人侵權(quán)而造成的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的原因是第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，這種情況由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時(shí)沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

承擔(dān)責(zé)任應(yīng)該是公共衛(wèi)生

政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，就是對(duì)公共衛(wèi)生的解釋，預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病為目的，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式,提高人民群眾的健康意識(shí)所提供的醫(yī)療服務(wù)。

公共衛(wèi)生影響到人民群眾的整體利益，所以提供的主體是政府。

如果涉及到這類情況，例如計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等，都由政府向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供。

我們個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷用不到，例如新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里提到的境外，不僅僅是指除了我國以外的其他國家，我國香港、澳門、臺(tái)灣這三個(gè)地方也在這個(gè)范圍內(nèi)。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不報(bào)銷的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

要是在工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的，都不能用醫(yī)保報(bào)銷。

這個(gè)規(guī)定非常好理解，就是為了防止有醫(yī)療費(fèi)用能夠讓醫(yī)保與醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷一起報(bào)銷，導(dǎo)致有人報(bào)銷兩次，找到了政策的缺陷。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

兩個(gè)條件，一個(gè)是在工作中突發(fā)疾病，一個(gè)是不超過48小時(shí)死亡

是在工作時(shí)間和工作崗位階段，是因突發(fā)疾病死亡或者是說48小時(shí)之內(nèi)搶救無效死亡的，所有的都可以由工傷險(xiǎn)賠付。

這里的工作時(shí)間是說，法律規(guī)定的或者單位要求職工工作的時(shí)間，這個(gè)范圍包括加班加點(diǎn)時(shí)間。

這里的工作崗位的意思是，職工日常所在的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病是指，上班期間突然發(fā)生的任何種類的疾病。

起算時(shí)間控制在48小時(shí)內(nèi)，并且從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間就是初始時(shí)間。

在維持保護(hù)國家利益等事情中受到傷害的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益等事件中受到傷害的，都可以由工傷險(xiǎn)報(bào)銷。

上面提到的行為雖然與自己工作沒什么直接關(guān)系，但值得社會(huì)與國家的支持倡議與維護(hù)，由此而受傷的職工理應(yīng)是收到相應(yīng)補(bǔ)償?shù)摹?/p>

這里所稱的“維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)”，即職工在國家利益、社會(huì)利益或者公共利益遇到威脅的時(shí)候，在組織的帶領(lǐng)下或自發(fā)進(jìn)行的、為了盡量阻止或控制這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

還得強(qiáng)調(diào)一下，在這種情形下，條件如工作時(shí)間、地點(diǎn)及原因不會(huì)影響到工傷的認(rèn)定。

退役軍人于用人單位舊疾復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)應(yīng)由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷并由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。

這主要是考慮職工原在軍隊(duì)服役期間，因工負(fù)傷致殘后，而且按軍人的標(biāo)準(zhǔn)接受了各項(xiàng)待遇，支付舊傷復(fù)發(fā)后的傷殘軍人眼前出現(xiàn)的新費(fèi)用與長(zhǎng)期的生活待遇，是工傷保險(xiǎn)制度的分內(nèi)之事。

工傷、醫(yī)保均不予賠付的情況

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情況，如果是由于酗酒或者吸毒而發(fā)生的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不能進(jìn)行賠付。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害這樣的情況也是不保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面這三方面有關(guān)導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷最終真的受傷了；主動(dòng)滋事挑事結(jié)果真被人打了，那都是不賠償?shù)摹?/p>

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：工傷保險(xiǎn)雖然實(shí)施無過錯(cuò)責(zé)任原則，但也只有那些與工作有著因果聯(lián)系的損傷才可以納入工傷范疇。

職員在工作時(shí)間和工作地點(diǎn)內(nèi)，是因?yàn)榉缸锘蜻`反治安管理?xiàng)l例而受到的傷害，和自殺或自毀性質(zhì)的殘害行為，與工作無必然的聯(lián)系，其后果需要行為人自己去承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：鑒于這一類狀況是“蓄意的”，所以從法律上講其實(shí)屬于騙保行為。因此醫(yī)保也是不會(huì)保障的。

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