“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險(xiǎn)賠付？”

“醫(yī)保是可以異地報(bào)銷的，但當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時(shí)生病了是否也能讓醫(yī)保報(bào)銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，不過在極少數(shù)情景下，誰可以承當(dāng)賠錢責(zé)任、能不能擔(dān)負(fù)賠償，不是隨隨便便就可以的。

下面就讓我為大家講解一下，一些特殊情況下，且不說醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)是否能夠賠付，那由誰來賠付。

醫(yī)保不對(duì)特殊情況給予賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

“第三人”既可以說是個(gè)人，也可以是組織。

造成傷害的原因如果是第三人侵權(quán)，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)保不予報(bào)銷的情況有因第三人侵權(quán)而造成傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，且費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時(shí)沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對(duì)此負(fù)責(zé)

公共衛(wèi)生的意思是政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，為了更好的預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務(wù)讓公民的衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，讓文明健康生活方式成為常態(tài)。

公共衛(wèi)生人民群眾的整體利益是息息相關(guān)的，所以政府是主要的提供者。

要是出現(xiàn)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，居民們僅需等待政府的免費(fèi)支援即可。

我們個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷用不到，像本次新冠肺炎疫情，治療的費(fèi)用國(guó)家出。

在境外就醫(yī)的

這里提到的境外，不僅僅是指除了我國(guó)以外的其他國(guó)家，我國(guó)香港，澳門，臺(tái)灣這三個(gè)地方也包含在內(nèi)。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不報(bào)銷的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

只要滿足工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，都不能用醫(yī)保報(bào)銷。

這個(gè)規(guī)定理解起來很容易，就是怕到時(shí)醫(yī)保與工傷險(xiǎn)可以同時(shí)來報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，導(dǎo)致有人找到了政策存在的不足報(bào)銷了兩次。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

兩個(gè)條件，一個(gè)是在工作中突發(fā)疾病，一個(gè)是不超過48小時(shí)死亡

是在工作時(shí)間和工作崗位階段，突發(fā)疾病死亡或48小時(shí)之內(nèi)搶救無效死亡的，由工傷險(xiǎn)去負(fù)責(zé)賠付。

提到的工作時(shí)間是指，由法律或者單位所制定的職工工作的時(shí)間，這個(gè)范圍包括加班加點(diǎn)時(shí)間。

這里提到的工作崗位是指，職工平時(shí)待的的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)派去工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病表示的是，上班期間毫無征兆發(fā)生的，不論何種疾病。

“48小時(shí)之內(nèi)”的起算時(shí)間，是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間開始計(jì)算的。

在保護(hù)國(guó)家利益等事宜中受傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保衛(wèi)國(guó)家利益與公共利益等運(yùn)動(dòng)中負(fù)傷的，都可以通過工傷險(xiǎn)進(jìn)行賠付。

由于這種行為盡管是與自己工作無直接關(guān)系的，但值得社會(huì)與國(guó)家的支持倡議與維護(hù)，如果由于上述行為而受傷的職工是可以得到對(duì)應(yīng)補(bǔ)償?shù)摹?/p>

上述內(nèi)容中的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，是說員工在有人威脅到國(guó)家利益、社會(huì)利益或者公共利益時(shí)，基于組織或是自發(fā)完成的、旨在對(duì)這些威脅及其可能帶來的損失進(jìn)行阻止或削弱的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

需要強(qiáng)調(diào)的是，在這樣的情況下，認(rèn)證工傷不會(huì)被制約于工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作原因等條件。

在用人單位的退役軍人出現(xiàn)舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

要確認(rèn)軍人的“舊傷復(fù)發(fā)”，光是協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷還不夠，還要由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)做一下確認(rèn)。

這里考慮的重點(diǎn)是，職工原來在軍隊(duì)服役期間，因工作原因受傷或殘疾，以及按照軍人的規(guī)定享受了各項(xiàng)待遇，工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)予以支付的是傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)后所帶來的新費(fèi)用與長(zhǎng)期的生活待遇。

無法獲得工傷、醫(yī)保賠付的特殊情形

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

就算是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害也不給予保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

要是是根據(jù)上面說三方面的才受的傷，那么醫(yī)保和工傷都是不給予保障的。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷結(jié)果真受傷了；主動(dòng)鬧事挑釁他人結(jié)果真的被揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：工傷保險(xiǎn)盡管采用無過錯(cuò)責(zé)任原則，但是只有與工作具有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)定在工傷范圍之內(nèi)。

員工在工作時(shí)期和上班地點(diǎn)內(nèi)，由于犯罪或違反治安管理?xiàng)l例所產(chǎn)生的傷害，和自殺或自毀性質(zhì)的殘害行為，不具備和工作之間必然的聯(lián)系，這種情況后果應(yīng)當(dāng)由行為人自己來承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：因?yàn)檫@一種情況是“特意的”，因而從法律層面來看，這是騙保行為。那么，醫(yī)保也是不能保障的。

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