“假如我在公司里和同事打架，那是工傷險(xiǎn)賠付還是醫(yī)保賠付呢？”

“醫(yī)保在異地也可報(bào)銷，但在香港澳門(mén)是否也一樣可以報(bào)銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽(tīng)說(shuō)還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，可當(dāng)在某些特例的情形下，誰(shuí)可以擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任、能不能擔(dān)負(fù)賠償，都不是隨隨便便的。

下面就讓我為大家講解一下，在一些特殊情況，由誰(shuí)來(lái)賠付醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)的費(fèi)用。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面提到的“第三人”，可以理解為個(gè)人或組織。

如果是第三人侵權(quán)而造成的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)保不予報(bào)銷的情況有因第三人侵權(quán)而造成傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，且費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒(méi)有能力，不能支付、暫時(shí)沒(méi)能力，不能立即支付、逃逸，無(wú)法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

承擔(dān)責(zé)任應(yīng)該是公共衛(wèi)生

公共衛(wèi)生是指政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，目的是預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務(wù)讓公民的衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，讓文明健康生活方式成為常態(tài)。

公共衛(wèi)生人民群眾的整體利益是息息相關(guān)的，所以政府是主要的提供者。

要是出現(xiàn)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，城鄉(xiāng)的居民都將獲得政府的免費(fèi)支援。

報(bào)銷的時(shí)候我們個(gè)人醫(yī)保是不需要的，比如本次新冠肺炎疫情，治療的費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)。

在境外就醫(yī)的

這里我們頭腦中的境外，排除了我國(guó)以外的其他國(guó)家，，也包括我國(guó)香港、澳門(mén)、臺(tái)灣這三個(gè)地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不能用我們的醫(yī)保報(bào)銷。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

只要符合工傷險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不報(bào)銷。

這個(gè)規(guī)定理解起來(lái)很容易，為了防止發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時(shí)用兩個(gè)保險(xiǎn)同時(shí)報(bào)銷，造成有的人意識(shí)到了政策的不足導(dǎo)致報(bào)銷兩次。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作時(shí)間內(nèi)突發(fā)疾病并且死亡是發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)

滿足工作時(shí)間和工作崗位的要求，死因是突發(fā)疾病或是48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效的，所有的都可以由工傷險(xiǎn)賠付。

對(duì)于工作時(shí)間是指，由法律或單位定的那段時(shí)間，加班加點(diǎn)時(shí)間也包括。

這里的工作崗位的意思是，職工平時(shí)待的的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)派去工作的崗位。

這里所說(shuō)的突發(fā)疾病就是，上班期間突然發(fā)生的任何種類的疾病。

“2天之內(nèi)”也就是48小時(shí)內(nèi)是作為起算時(shí)間，直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間開(kāi)始進(jìn)行計(jì)算的。

在保衛(wèi)國(guó)家利益等事情中負(fù)傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益等事件中受到傷害的，都可以由工傷險(xiǎn)報(bào)銷。

這樣的行為與工作雖無(wú)直接關(guān)系，但值得被國(guó)家與社會(huì)提倡與維護(hù)，若是由此受傷，職工便可得到相應(yīng)補(bǔ)償。

這里所稱的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，是指職工在國(guó)家利益、社會(huì)利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下，有組織或者自發(fā)做出的、為了阻止或減少此類威脅與其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于以上提到的情況，工傷認(rèn)定不受工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作原因等條件的限制。

退役軍人到了用人單位舊傷再次發(fā)作的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

要確認(rèn)軍人的“舊傷復(fù)發(fā)”，光是協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷還不夠，還要由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)做一下確認(rèn)。

這里考慮的重點(diǎn)是，職工原來(lái)在軍隊(duì)服役期間，因工負(fù)傷致殘后，并在軍人的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)下，享有了各類待遇，傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)之后新發(fā)生的費(fèi)用以及長(zhǎng)期的生活待遇才是工傷保險(xiǎn)制度所應(yīng)該支付的。

以下特殊情況工傷、醫(yī)保都不賠付

酗酒吸毒

不管是因?yàn)楹畏N原因與情況，一旦是因?yàn)樾锞苹蛘呶緦?dǎo)致的意外受傷，醫(yī)保、工傷都不包賠。

還有不保的是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

要是是根據(jù)上面說(shuō)三方面的才受的傷，那么醫(yī)保和工傷都是不給予保障的。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷但是自己真的受傷了；主動(dòng)滋事挑事結(jié)果真被人打了，那都是不賠償?shù)摹?/p>

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：雖然工傷保險(xiǎn)是基于無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但只有與工作有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)為是工傷。

職員在工作時(shí)間和工作地點(diǎn)內(nèi)，因犯罪或違反治安管理?xiàng)l例這兩種情況造成的傷害，以及自尋短見(jiàn)或傷害自己特性的損傷，不存在與工作之間的必然聯(lián)系，行為人必須自己把后果承擔(dān)了。

從醫(yī)保角度講：出于這種情形是被包含在“刻意的”，因而從法律層面來(lái)看，這是騙保行為。最后醫(yī)保是沒(méi)有辦法保障的。

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