“假使我上班的時候與同事打起來了，因而是醫(yī)保賠還是工傷險賠？”

“醫(yī)?？梢援惖貓箐N，那我去香港澳門旅游時生病了，醫(yī)保能不能報銷？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可當(dāng)在某些特例的情形下，誰可以承當(dāng)賠錢責(zé)任、能不能承擔(dān)賠付責(zé)任，都有特別的規(guī)定。

學(xué)姐今天就帶大家了解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

若是有特殊情況是醫(yī)保不能賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

這里的“第三人”既可以指代個人，也可以指代組織。

如果是由于第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

第三人需要全權(quán)負(fù)責(zé)因他侵權(quán)導(dǎo)致傷害而產(chǎn)生的費用，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此承擔(dān)責(zé)任

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，以預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病為目標(biāo)，提供的醫(yī)療服務(wù)是為了公民衛(wèi)生和生活方式變得更好。

公共衛(wèi)生人民群眾的整體利益是息息相關(guān)的，所以政府是主要的提供者。

如果涉及計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況的話，都是政府來負(fù)責(zé)的。

不用我們個人醫(yī)保報銷，比如這次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所談到的境外，除了我國以外的其他國家，，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在里面。

醫(yī)療費用的報銷是有地域限制的，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷不了。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

假如在工商險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不管。

這個規(guī)定很好理解，就是怕到時醫(yī)保與工傷險可以同時來報銷醫(yī)療費，導(dǎo)致有人報銷兩次，找到了政策的缺陷。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作期間要是突發(fā)疾病并且2天之內(nèi)死亡的

滿足工作時間和工作崗位的范圍，死因是突發(fā)疾病或是48小時之內(nèi)搶救無效的，由工傷險去負(fù)責(zé)賠付。

對于工作時間是指，由法律或者單位所制定的職工工作的時間，包含加班加點時間。

這里的工作崗位表達(dá)的是，職工日常所在的工作崗位，還有一個是本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病表示的是，突然發(fā)生的任何種類的疾病，但是要在上班時間發(fā)生的。

“48小時之內(nèi)”是一個起算時間，醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間就是開始計算的時間。

在保衛(wèi)國家利益等事情中負(fù)傷的

在搶險救災(zāi)等保衛(wèi)國家利益、公共利益等行為中被傷害的，都能由工傷險報銷。

因上述行為雖與工作無太大關(guān)系，不過值得獲得國家以及社會的提倡與保護，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對應(yīng)的補償。

這里所稱的“維護國家利益、公共利益活動”，是指職工在國家利益、社會利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下，具有組織性或自發(fā)性的、目的是阻止或弱化這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

還得強調(diào)一下，針對此種狀況，工作時間、地點、原因等條件不會約束關(guān)于工傷的認(rèn)定。

退役軍人在用人單位舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

確認(rèn)軍人“舊傷復(fù)發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。

主要考慮的是，之前職工于軍隊服役期間，身體因為工作而傷殘，且依據(jù)軍人的規(guī)定擁有了各項應(yīng)有的待遇，支付舊傷復(fù)發(fā)后的傷殘軍人眼前出現(xiàn)的新費用與長期的生活待遇，是工傷保險制度的分內(nèi)之事。

工傷、醫(yī)保二者都不進(jìn)行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不論是因為何種理由何種情況，只要產(chǎn)生意外傷害的理由是酗酒或者吸毒，醫(yī)保、工傷都無法包賠。

還有不保的是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面這三方面有關(guān)導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷最后受了真?zhèn)?；自己主動去找事挑釁結(jié)果真被人揍了受傷了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：雖然工傷保險是基于無過錯責(zé)任原則，但只有與工作有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)為是工傷。

職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因犯罪或違反治安管理條例這兩種情況造成的傷害，以及自殺或者自殘性質(zhì)的傷害，不是和工作有必然聯(lián)系的，行為人應(yīng)該要自己承擔(dān)后果。

從醫(yī)保角度講：出于這種情形是被包含在“刻意的”，因而從法律層面來看，這是騙保行為。那么，醫(yī)保也是不能保障的。

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以上就是我對 "居民醫(yī)保不能報銷范圍"的圖文回答，望采納！

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