“我在公司里跟人打架了，是工傷險賠還是醫(yī)保賠？”

“若是去香港澳門旅游時生病了想要用醫(yī)保報銷是否算異地報銷，是否能報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可是針對少數(shù)情況下，誰可以承擔(dān)賠償義務(wù)、是否能承擔(dān)賠償義務(wù)，都不是隨隨便便的。

學(xué)姐今天就帶大家了解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

情況特殊的，醫(yī)保不賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

“第三人”既可以說是個人，也可以是組織。

如果是第三人侵權(quán)而造成的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

第三人需要全權(quán)負(fù)責(zé)因他侵權(quán)導(dǎo)致傷害而產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

承擔(dān)責(zé)任應(yīng)該是公共衛(wèi)生

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，能夠讓傳染病和其他流行疾病的預(yù)防控制為目的，提供的醫(yī)療服務(wù)是為了培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生關(guān)系到人民群眾的整體利益，所以主要由政府提供。

如果涉及到這類情況，例如計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等，政府都是免費(fèi)提供服務(wù)居民們的。

我們個人醫(yī)保報銷用不到，比如本次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里所說的境外，除了我國以外的其他國家，，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在這個范圍內(nèi)。

醫(yī)療費(fèi)用的報銷是有地域限制的，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保報銷不了。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

要是在工傷保險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都用不了。

這個規(guī)定很容易理解，就是為了防止有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，致使有人發(fā)現(xiàn)政策有漏洞導(dǎo)致報銷兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

突發(fā)疾病在工作中的話，并且不超過兩天就死亡的

在工作時間和工作崗位內(nèi)，死因是突發(fā)疾病或是48小時之內(nèi)搶救無效的，工傷險都可以賠付。

關(guān)于工作時間是指，法律規(guī)定的或者單位要求職工工作的時間，加班加點(diǎn)時間也在這個范圍內(nèi)。

這里的工作崗位是指，職工平時待的的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)派去工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病指的是，上班期間忽然發(fā)生疾病，不論是什么疾病。

“48小時之內(nèi)”的起算時間，換句話說就是2天內(nèi)，是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時間開始算起。

在維持保護(hù)國家利益等事情中受到傷害的

在搶險救災(zāi)等保衛(wèi)國家利益、公共利益等行為中被傷害的，都能由工傷險報銷。

上面提到的行為雖然與自己工作沒什么直接關(guān)系，不過值得被國家和社會所倡導(dǎo)和保護(hù)，職工由此受到的傷害應(yīng)該得到相應(yīng)的補(bǔ)償。

上面提到的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，就是說職工在某些威脅國家利益、社會利益或者公共利益的事情出現(xiàn)時，有組織亦或是自發(fā)展開的、目的在于阻止或減小這些威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

需要重申一遍，對于以上提到的情況，工傷認(rèn)定不受工作時間、工作地點(diǎn)、工作原因等條件的限制。

退役軍人進(jìn)入用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。

要確認(rèn)軍人的“舊傷復(fù)發(fā)”，光是協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷還不夠，還要由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)做一下確認(rèn)。

這里重點(diǎn)考慮，職工原本在軍隊(duì)服役期內(nèi)，因工作原因受傷或殘疾，且依據(jù)軍人的規(guī)定擁有了各項(xiàng)應(yīng)有的待遇，舊傷復(fù)發(fā)的傷殘軍人所面臨的新費(fèi)用，還有長期的生活待遇，都是工傷保險制度應(yīng)該承擔(dān)的。

工傷、醫(yī)保均不予賠付的情況

酗酒吸毒

不論是由于什么原因什么情況，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒過程中受到的傷害也是不提供保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

若是因上面三方面受傷的情況醫(yī)保和工傷都不提供保障。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是傷害是真的；主動惹事挑事結(jié)果真的被打了，那都是不賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：固然工傷保險堅(jiān)持無過錯責(zé)任原則，但是只有那些和工作相關(guān)有因果聯(lián)系的損傷才屬于工傷范疇。

職工在工作期間和上班場合內(nèi)，若由于犯罪或違反治安管理?xiàng)l例方面所造成的傷害，以及自殺或者自殘性質(zhì)的傷害，不具備和工作之間必然的聯(lián)系，這種情況后果應(yīng)當(dāng)由行為人自己來承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：因?yàn)檫@類行為是“蓄謀的”，因而，這類行為在法律層面上來說是一種騙保行為。因此醫(yī)保也是不會保障的。

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以上就是我對 "工傷保險門診能不能報銷"的圖文回答，望采納！

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