“假如我在公司里和同事打架，那是工傷險賠付還是醫(yī)保賠付呢？”

“醫(yī)保在異地也可報銷，但在香港澳門是否也一樣可以報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可當(dāng)在某些特例的情形下，誰可以承當(dāng)賠錢責(zé)任、能不能承擔(dān)賠付責(zé)任，都是有它們自己的規(guī)定的。

今天由我為朋友們講解一下，一些特殊情況下，且不說醫(yī)保跟工傷險是否能夠賠付，那由誰來賠付。

特殊情況下是醫(yī)保是不做賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

這里的“第三人”既可以指代個人，也可以指代組織。

假設(shè)是因為第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)保不予報銷的情況有因第三人侵權(quán)而造成傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用，且費用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)責(zé)的

公共衛(wèi)生的表現(xiàn)方面，就是政府以改善社會衛(wèi)生條件，能夠讓傳染病和其他流行疾病的預(yù)防控制為目的，提供的醫(yī)療服務(wù)是為了公民衛(wèi)生和生活方式變得更好。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益是掛鉤的，所以主要是政府來負(fù)責(zé)的。

當(dāng)牽扯到計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時，居民們僅需等待政府的免費支援即可。

報銷的時候，我們的個人醫(yī)保用不著，比如今年的新冠肺炎疫情，治療的錢都是國家?guī)臀覀兘o的。

在境外就醫(yī)的

這里我們所意識到的境外，我國以外的其他國家除外，，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在這個范圍內(nèi)。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，我們的醫(yī)保是不負(fù)責(zé)的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

只要滿足工傷保險報銷范圍內(nèi)要求的，醫(yī)保都用不了。

這個規(guī)定很好理解，為了防止發(fā)生醫(yī)療費時用兩個保險同時報銷，導(dǎo)致有人報銷兩次鉆政策漏洞。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時之內(nèi)死亡的

滿足工作時間和工作崗位的要求，如果是因為突發(fā)疾病或是因48小時之內(nèi)搶救無效最后去世的，工傷險都可以賠付。

對工作時間的要求是，被法律或單位劃分出來的職工工作時間，包含加班加點時間。

這里的工作崗位的意思是，職工在日常工作中所待的工作崗位，另外就是本單位上級派你去從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病是指，突然發(fā)生的任何種類的疾病，時間是在上班期間。

“48小時之內(nèi)”的起算時間，換句話說就是2天內(nèi)，是從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間開始算起。

在維持保護(hù)國家利益等事情中受到傷害的

在搶險救災(zāi)等保護(hù)國家利益、公共利益等行動中負(fù)傷的，工傷險都可以進(jìn)行賠付報銷。

因上述行為雖與工作無太大關(guān)系，不過值得被國家和社會所倡導(dǎo)和保護(hù)，因此受到傷害的職工也會得到對應(yīng)的補償。

上面提到的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，即職工在國家利益、社會利益或者公共利益遇到威脅的時候，有組織或者自發(fā)做出的、為了阻止或減少此類威脅與其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐要再強調(diào)一下，此種情況下，工傷認(rèn)定不受工作時間、工作地點、工作原因等條件的限制。

退役軍人在用人單位舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

確認(rèn)軍人“舊傷復(fù)發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。

主要考慮的是，之前職工于軍隊服役期間，因工作原因受傷或殘疾，并且享受了各項按照軍人的規(guī)定所給予的待遇，支付傷殘軍人在舊傷復(fù)發(fā)之后遇到的新費用及長期的生活待遇，是工傷保險制度應(yīng)該做到的。

工傷、醫(yī)保都不賠付的特殊情況

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害這樣的情況也是不保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是牽扯到這三方面導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是傷害是真的；主動鬧事挑釁他人結(jié)果真的被揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險雖然實行無過錯責(zé)任原則，但只有那些與工作具有因果聯(lián)系的傷害才可以納入工傷范圍。

職工在工作時期和工作場地內(nèi)，是因為犯罪或違反治安管理條例而受到的傷害，以及自尋短見或傷害自己特性的損傷，不是和工作有必然聯(lián)系的，行為人應(yīng)該要自己承擔(dān)后果。

從醫(yī)保角度講：出于這種情形是被包含在“刻意的”，那么，這在法律中，是屬于騙保行為的。于是醫(yī)保也是無法保障的。

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以上就是我對 "長沙職工醫(yī)保不能報銷范圍"的圖文回答，望采納！

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