“我在公司里跟人打架了，是工傷險(xiǎn)賠還是醫(yī)保賠？”

“當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時生病了，同時醫(yī)保有是可以異地報(bào)銷的，那這種情況是否也能用醫(yī)保報(bào)銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，不過在極少數(shù)情景下，誰來承擔(dān)賠付責(zé)任、有沒有負(fù)擔(dān)賠償，都不是隨意的。

我今天就讓朋友們了解了解，一些特殊情況下，進(jìn)行賠付的對象是誰，醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)是否能夠賠付。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面提到的“第三人”，可以理解為個人或組織。

造成傷害的原因如果是第三人侵權(quán)，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此負(fù)責(zé)

公共衛(wèi)生說的是政府以改善社會衛(wèi)生條件，能夠讓傳染病和其他流行疾病的預(yù)防控制為目的，提供的醫(yī)療服務(wù)讓公民的衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，讓文明健康生活方式成為常態(tài)。

公共衛(wèi)生關(guān)系到人民群眾的整體利益，所以主要由政府提供。

要是出現(xiàn)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時，城鄉(xiāng)的居民都將獲得政府的免費(fèi)支援。

報(bào)銷的時候不用我們的個人醫(yī)保，例如新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所探討的境外，排除了我國以外的其他國家，，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在里面。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不負(fù)責(zé)的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

只要滿足工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，都不能用醫(yī)保報(bào)銷。

這個規(guī)定實(shí)在太好理解了，就是為了防止有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時被醫(yī)保與工傷險(xiǎn)報(bào)銷，導(dǎo)致有人報(bào)銷兩次鉆政策漏洞。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時之內(nèi)死亡的

在工作時間和工作崗位內(nèi)，突發(fā)疾病死亡或48小時之內(nèi)搶救無效死亡的，都可以讓工傷險(xiǎn)賠付。

這里的工作時間是說，由法律或單位定的那段時間，加班加點(diǎn)時間也在內(nèi)。

這里的工作崗位表達(dá)的是，職工平時工作的崗位還有工作單位上級領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病可以這么理解，上班期間忽然發(fā)生疾病，不論是什么疾病。

起算時間是“48小時之內(nèi)”，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時間就開始計(jì)算了。

在參與維護(hù)國家利益等行動時負(fù)傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保護(hù)國家利益、公共利益等行動中負(fù)傷的，工傷險(xiǎn)都可以進(jìn)行賠付報(bào)銷。

雖說這種行為與自己本身的工作沒啥直接關(guān)系，但值得被國家與社會提倡與維護(hù)，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對應(yīng)的補(bǔ)償。

這邊說到的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，即職工在國家利益、社會利益或者公共利益遇到威脅的時候，基于組織或是自發(fā)完成的、旨在對這些威脅及其可能帶來的損失進(jìn)行阻止或削弱的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

需要強(qiáng)調(diào)的是，在這樣的情況下，工作時間、工作地點(diǎn)、工作原因等條件不會限制工傷的認(rèn)定。

退役軍人到了用人單位舊傷再次發(fā)作的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)，需要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷和具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，二者相結(jié)合才行。

這里考慮的重點(diǎn)是，職工原來在軍隊(duì)服役期間，由于工作原因?qū)е聜麣?，也依照軍人的?guī)定享受了各種待遇，舊傷復(fù)發(fā)的傷殘軍人所面臨的新費(fèi)用，還有長期的生活待遇，都是工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)該承擔(dān)的。

以下特殊情況工傷、醫(yī)保都不賠付

酗酒吸毒

不論是由于什么原因什么情況，只要酗酒或者吸毒是意外傷害發(fā)生的原因，醫(yī)保、工傷都不能夠賠償。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害這樣的情況也是不保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要與這三方面有關(guān)造成的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷結(jié)果真受傷了；主動鬧事挑釁他人結(jié)果真的被揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：工傷保險(xiǎn)雖然實(shí)行無過錯責(zé)任原則，但只有那些與工作具有因果聯(lián)系的傷害才可以納入工傷范圍。

員工在上班時間及上班處所內(nèi)，由于犯罪或是違反治安管理?xiàng)l例兩個原因造成的傷害，和自殺或自毀性質(zhì)的殘害行為，不具備和工作之間必然的聯(lián)系，這種情況后果應(yīng)當(dāng)由行為人自己來承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：出于該種情形是“存心的”，那么，這在法律中，是屬于騙保行為的。那么，醫(yī)保也是不能保障的。

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