“如果我和公司其他員工打架，那么這是工傷險賠償，或者是醫(yī)保賠償？”

“醫(yī)保是可以異地報銷的，但當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時生病了是否也能讓醫(yī)保報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，但是在某一小部分狀況下，誰來承擔(dān)賠償、能不能承擔(dān)賠付責(zé)任，都是有特殊規(guī)定的。

學(xué)姐今天給大家嘮嘮，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

有的情況比較特殊，醫(yī)保是不予賠付的？

當(dāng)由第三人負擔(dān)的

這里提到的“第三人”可以是個人或是組織。

傷害若是因為第三人侵權(quán)而造成的，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用由第三人全權(quán)負責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負責(zé)的

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是維護公共衛(wèi)生，為了更好的預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供醫(yī)療服務(wù)能使公民衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，生活方式變得文明健康。

公共衛(wèi)生關(guān)系到人民群眾的整體利益，所以主要由政府提供。

如果涉及到這類情況，例如計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等，政府都是免費提供服務(wù)居民們的。

不用我們個人醫(yī)保報銷的，比如本次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所意識到的境外，不僅僅是指除了我國以外的其他國家，在這當(dāng)中也有包含著我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用不能用我們的醫(yī)保報銷。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

要是在工傷保險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不報銷。

這個規(guī)定理解起來很容易，目的是防止有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，致使有人發(fā)現(xiàn)政策有漏洞導(dǎo)致報銷兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

突發(fā)疾病在工作中的話，并且不超過兩天就死亡的

這個范圍在工作時間和工作崗位，死因是突發(fā)疾病或是48小時之內(nèi)搶救無效的，由工傷險去負責(zé)賠付。

關(guān)于工作時間是指，由法律或者單位所制定的職工工作的時間，其中有加班加點時間。

這里的工作崗位的意思是，職工日常所在的工作崗位，還有一個是本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里所說的突發(fā)疾病就是，任何種類的疾病只要是在上班期間突然發(fā)生。

起算時間定為48小時這樣一個范圍，從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間作為開始計算的時間。

在保護國家利益等事宜中受傷的

在搶險救災(zāi)等保護國家利益、公共利益等行動中受到損害的，都能夠購買工傷險來報銷。

這樣的行為與工作雖無直接關(guān)系，不過值得被國家和社會所倡導(dǎo)和保護，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對應(yīng)的補償。

這里所稱的“維護國家利益、公共利益活動”，就是說職工在某些威脅國家利益、社會利益或者公共利益的事情出現(xiàn)時，有組織或者自發(fā)施行的、旨在阻止或者減少這種威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

需要重申一遍，對于以上提到的情況，工傷認定不受工作時間、工作地點、工作原因等條件的限制。

已進入用人單位的退役軍人舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認，不單單要由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，還需要具有認定權(quán)的工傷認定機構(gòu)來確認。

這里考慮的重點是，職工原來在軍隊服役期間，由于工作原因?qū)е聜麣?，且依?jù)軍人的規(guī)定擁有了各項應(yīng)有的待遇，傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)之后新發(fā)生的費用以及長期的生活待遇才是工傷保險制度所應(yīng)該支付的。

工傷、醫(yī)保二者都不進行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不論是由于什么原因什么情況，只要產(chǎn)生意外傷害的理由是酗酒或者吸毒，醫(yī)保、工傷都無法包賠。

要是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害，這個也是不被保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

若是因上面三方面受傷的情況醫(yī)保和工傷都不提供保障。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷最后受了真?zhèn)恢鲃訉な绿翎吅髞碚娴氖艿綒蛄?，那都是不能進行賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：盡管工傷保險采用無過錯責(zé)任原則，但屬于工傷范圍內(nèi)的傷害必須要與工作有因果聯(lián)系。

員工在工作時期和上班地點內(nèi)，因犯罪或違反治安管理條例造成的傷害，以及尋短見或者自殘?zhí)匦缘膿p傷，不具備和工作之間必然的聯(lián)系，這種情況后果應(yīng)當(dāng)由行為人自己來承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：出于這種情形是被包含在“刻意的”，那么，這在法律中，是屬于騙保行為的。因而醫(yī)保也是不保的。

想要充分了解社保知識，光看這篇文章可不夠！如果你依舊對社保知識存在疑惑，可以找學(xué)姐進行詳細咨詢-關(guān)注【學(xué)霸說保險】公眾號 ，里面有全網(wǎng)最全的社保類知識，幫助你充分利用社保福利，省一大筆錢！

以上就是我對 "工傷保險不能報銷的"的圖文回答，望采納！

全網(wǎng)同號：小秋陽說保險，歡迎搜索！