“假如我在公司里和同事打架，那是工傷險賠付還是醫(yī)保賠付呢？”

“我們知道醫(yī)保是可以異地報銷的，可是如果我們?nèi)チ讼愀郯拈T旅游生病了，那還能報銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，不過在極少數(shù)情景下，誰來擔(dān)負賠錢、可不可以擔(dān)當賠付義務(wù)，都有特別的規(guī)定。

學(xué)姐今天給大家嘮嘮，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

醫(yī)保不對特殊情況給予賠付？

當由第三人負擔(dān)的

個人或組織即是上面說的“第三人”。

假設(shè)是因為第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)保不予報銷因第三人侵權(quán)而造成的醫(yī)療費用，且費用由第三人全權(quán)負責(zé)。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此承擔(dān)責(zé)任

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是維護公共衛(wèi)生，為了傳染病和其他流行疾病能預(yù)防控制，加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)提供的醫(yī)療服務(wù)來培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益都是有聯(lián)系的，所以是政府來負責(zé)這部分的工作。

要是出現(xiàn)計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時，政府都會免費提供給城鄉(xiāng)居民。

報銷的時候不用我們的個人醫(yī)保，比如本次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里所說的境外，我國以外的其他國家除外，，其中也有我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，我們的醫(yī)保都是報銷不了的。

應(yīng)當由工傷險支付的

要是在工傷保險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不管。

這個規(guī)定實在太好理解了，就是為了有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷做好準備，從而被人發(fā)現(xiàn)了政策的漏洞，產(chǎn)生了報銷兩次的問題。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在2天之內(nèi)死亡的

滿足工作時間和工作崗位的范圍，死因是突發(fā)疾病或是48小時之內(nèi)搶救無效的，都是由工傷險賠付。

對工作時間的要求是，被法律或單位劃分出來的職工工作時間，其中有加班加點時間。

所說的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位，還有一個是本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病解釋起來就是，突然發(fā)生的任何種類的疾病，時間是在上班期間。

起算時間控制在48小時內(nèi)，并且從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間就是初始時間。

在保衛(wèi)國家利益等事情中負傷的

在搶險救災(zāi)等保護國家利益、公共利益等行動中受到損害的，都能夠購買工傷險來報銷。

雖說這種行為與自己本身的工作沒啥直接關(guān)系，但是值得獲得國家與社會的倡導(dǎo)與保護，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對應(yīng)的補償。

這邊說到的“維護國家利益、公共利益活動”，就是說職工在某些威脅國家利益、社會利益或者公共利益的事情出現(xiàn)時，基于組織或是自發(fā)完成的、旨在對這些威脅及其可能帶來的損失進行阻止或削弱的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

需要強調(diào)的是，針對此種狀況，認定工傷不會局限于工作時間、工作地點、工作原因等前提。

退役軍人到了用人單位舊傷再次發(fā)作的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的認定應(yīng)當在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷的基礎(chǔ)上，由具有認定權(quán)的工傷認定機構(gòu)進行確認。

這里重點考慮，職工原本在軍隊服役期內(nèi)，由于工作原因?qū)е聜麣?，且依?jù)軍人的規(guī)定擁有了各項應(yīng)有的待遇，工傷保險制度應(yīng)該支付的是傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)后新發(fā)生的費用及長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保二者都不進行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不論是因何種理由與情形，如果是由于酗酒或者吸毒而發(fā)生的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不能進行賠付。

職工醉酒受到傷害的情況就算是用人單位安排導(dǎo)致的也是不保的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

要是是根據(jù)上面說三方面的才受的傷，那么醫(yī)保和工傷都是不給予保障的。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷結(jié)果真受傷了；主動尋滋挑釁結(jié)果真被人揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：雖然工傷保險是基于無過錯責(zé)任原則，但只有與工作有因果關(guān)系的傷害才可以被認為是工傷。

職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因犯罪或違反治安管理條例這兩種情況造成的傷害，以及自殺或者自殘性質(zhì)的傷害，理論上與工作無必然聯(lián)系，這種情況下后果是由行為人自行承擔(dān)的。

從醫(yī)保角度講：由于這種行為屬于“故意的”，因此，這種行為在法律中算是一種騙保行為。最后醫(yī)保是沒有辦法保障的。

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以上就是我對 "醫(yī)保不能報銷的四種范圍"的圖文回答，望采納！

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