“我在公司里跟人打架了，是工傷險賠還是醫(yī)保賠？”

“醫(yī)?？梢援惖貓箐N，那我去香港澳門旅游時生病了，醫(yī)保能不能報銷？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，但是在某一小部分狀況下，誰可以擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任、能不能擔(dān)負(fù)賠償，都有特別的規(guī)定。

學(xué)姐現(xiàn)在給大家介紹介紹，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

部分特殊情況，醫(yī)保不給予賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

“第三人”既可以說是個人，也可以是組織。

第三人侵權(quán)而造成的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

第三人全權(quán)負(fù)責(zé)因他侵權(quán)而產(chǎn)生的費用，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此承擔(dān)責(zé)任

公共衛(wèi)生的意思是政府以改善社會衛(wèi)生條件，目的是預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供醫(yī)療服務(wù)能使公民衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，生活方式變得文明健康。

公共衛(wèi)生對人民群眾的整體利益來說都是很重要的，所以基本上是政府提供。

如果是有關(guān)計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等的措施，居民們僅需等待政府的免費支援即可。

不用我們個人醫(yī)保報銷，像本次新冠肺炎疫情，治療的費用國家出。

在境外就醫(yī)的

這里我們所談到的境外，不單獨表示除了我國以外的其他國家，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在這個范圍內(nèi)。

我們醫(yī)保的報銷范圍不包括在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

假如在工商險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都用不了。

這個規(guī)定很容易理解，就是為了防止有醫(yī)療費用能夠讓醫(yī)保與醫(yī)療險報銷一起報銷，這樣就不能抓住政策的漏洞，導(dǎo)致報銷兩次了。

工傷險能賠付的特殊情況

突發(fā)疾病在工作中的話，并且不超過兩天就死亡的

滿足工作時間和工作崗位的范圍，死因是突發(fā)疾病或是48小時之內(nèi)搶救無效的，由工傷險去負(fù)責(zé)賠付。

這里的工作時間是指，根據(jù)法律或是單位規(guī)定的時間來看的，加班加點時間也包括。

這里的工作崗位是說，職工平時待的的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)派去工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病的含義是，突然發(fā)生的任何種類的疾病，時間是在上班期間。

起算時間控制在48小時內(nèi)，并且從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時間就是初始時間。

在保衛(wèi)國家利益等事情中負(fù)傷的

在搶險救災(zāi)等保護(hù)國家利益、公共利益等行動中受到損害的，都能夠購買工傷險來報銷。

雖然這樣的行為與工作是沒有直接關(guān)系的，但足夠使得國家和社會發(fā)出倡議和保衛(wèi)這種行為，因此受到傷害的職工也會得到對應(yīng)的補(bǔ)償。

這邊說到的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，是說員工在有人威脅到國家利益、社會利益或者公共利益時，有組織或者自發(fā)做出的、為了阻止或減少此類威脅與其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

在這里，還需重申的是，在這樣的情況下，認(rèn)證工傷不會被制約于工作時間、工作地點、工作原因等條件。

在用人單位的退役軍人出現(xiàn)舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。

確認(rèn)軍人“舊傷復(fù)發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。

這里重點考慮，職工原本在軍隊服役期內(nèi)，因為工傷致殘了，并且享受了各項按照軍人的規(guī)定所給予的待遇，舊傷復(fù)發(fā)的傷殘軍人所面臨的新費用，還有長期的生活待遇，都是工傷保險制度應(yīng)該承擔(dān)的。

工傷、醫(yī)保都不賠付的特殊情況

酗酒吸毒

不論是由于什么原因什么情況，一旦是因為酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外受傷，醫(yī)保、工傷都不包賠。

還有不保的是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面所提到的這三方面有關(guān)的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是傷害是真的；主動惹事挑事結(jié)果真的被打了，那都是不賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險盡管采用無過錯責(zé)任原則，但是只有與工作具有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)定在工傷范圍之內(nèi)。

職員在工作時間及地方內(nèi)，由于犯罪或是違反治安管理條例兩個原因造成的傷害，以及尋短見或者自殘?zhí)匦缘膿p傷，與工作無必然的聯(lián)系，其后果需要行為人自己去承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：出于這種情形是被包含在“刻意的”，所以從法律上講其實屬于騙保行為。于是醫(yī)保也是無法保障的。

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以上就是我對 "工傷保險不能報銷的部分"的圖文回答，望采納！

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