“假設(shè)我在公司與別人打起來了，那么這是工傷險賠償還是醫(yī)保賠償？”

“醫(yī)保是可以異地報銷的，但當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時生病了是否也能讓醫(yī)保報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，但是在某一小部分狀況下，誰可以擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任、有沒有負(fù)責(zé)賠付，都是有特殊規(guī)定的。

學(xué)姐今天就帶大家了解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

若是有特殊情況是醫(yī)保不能賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面說的“第三人”不是只能指代個人，也可以是組織。

如果是由于第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的是公共衛(wèi)生

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，希望更好地預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)提供的醫(yī)療服務(wù)來培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生人民群眾的整體利益是息息相關(guān)的，所以政府是主要的提供者。

如果涉及計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況的話，居民們僅需等待政府的免費(fèi)支援即可。

報銷的時候不用我們的個人醫(yī)保，像本次新冠肺炎疫情，治療的費(fèi)用國家出。

在境外就醫(yī)的

這里所說的境外，除了我國以外的其他國家，，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在里面。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不報銷的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

假如在工商險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不負(fù)責(zé)。

這個規(guī)定非常好理解，就是為了防止有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，導(dǎo)致有人找到了政策存在的不足報銷了兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在48小時之內(nèi)死亡的

滿足工作時間和工作崗位的要求，如果是因為突發(fā)疾病或是因48小時之內(nèi)搶救無效最后去世的，都是由工傷險賠付。

對于工作時間是指，法律或者單位對職工工作時間做出的要求，加班加點(diǎn)時間也在內(nèi)。

這里的工作崗位是指，本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位，也指職工日常所在的工作崗位。

這里的突發(fā)疾病解釋起來就是，突然發(fā)生的任何種類的疾病，時間是在上班期間。

“48小時之內(nèi)”的起算時間，換句話說就是2天內(nèi)，是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時間開始算起。

在保護(hù)國家利益等運(yùn)動中受到損害的

在搶險救災(zāi)等保護(hù)國家利益、公共利益等行動中負(fù)傷的，工傷險都可以進(jìn)行賠付報銷。

上面提到的行為雖然與自己工作沒什么直接關(guān)系，但足夠使得國家和社會發(fā)出倡議和保衛(wèi)這種行為，由于上述行為而受傷的職工也有相應(yīng)的補(bǔ)償。

所謂的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，即職工在國家利益、社會利益或者公共利益遇到威脅的時候，在組織領(lǐng)導(dǎo)下或者自發(fā)施行的、意在阻止或者減小這些威脅與它們可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐要再強(qiáng)調(diào)一下，針對此種狀況，工作時間、地點(diǎn)、原因等條件不會約束關(guān)于工傷的認(rèn)定。

已進(jìn)入用人單位的退役軍人舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。

確認(rèn)軍人“舊傷復(fù)發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。

此處主要考慮到，職工此前在軍隊服役時期，因工作原因受傷或殘疾，且依據(jù)軍人的規(guī)定擁有了各項應(yīng)有的待遇，工傷保險制度應(yīng)當(dāng)予以支付的是傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)后所帶來的新費(fèi)用與長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保均不予賠付的情況

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情況，如果是由于酗酒或者吸毒而發(fā)生的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不能進(jìn)行賠付。

就算是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害也不給予保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要有關(guān)這三方面造成的傷害，醫(yī)保和工傷一律都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是自己真的受傷了；主動尋滋挑釁結(jié)果真被人揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險盡管采用無過錯責(zé)任原則，但是只有與工作具有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)定在工傷范圍之內(nèi)。

職員在工作時間及地方內(nèi)，因犯罪或違反治安管理條例造成的傷害，以及自殺或者自殘性質(zhì)的傷害，不具備和工作之間必然的聯(lián)系，這種情況后果應(yīng)當(dāng)由行為人自己來承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：出于該種情形是“存心的”，所以從法律上講其實屬于騙保行為。最后醫(yī)保是沒有辦法保障的。

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