“如果我和公司其他員工打架，那么這是工傷險賠償，或者是醫(yī)保賠償？”

“我們知道醫(yī)保是可以異地報銷的，可是如果我們?nèi)チ讼愀郯拈T旅游生病了，那還能報銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，然而，有一些特殊的狀況下，誰可以承擔(dān)賠償義務(wù)、有沒有負(fù)責(zé)賠付，都是有它們自己的規(guī)定的。

今天學(xué)姐就來跟大家講講，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面提到的“第三人”，可以理解為個人或組織。

如果是第三人侵權(quán)而造成的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)療費用產(chǎn)生的原因是第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，這種情況由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生在責(zé)任方面起承擔(dān)者的作用

公共衛(wèi)生說的是政府以改善社會衛(wèi)生條件，為了傳染病和其他流行疾病能預(yù)防控制，提供的醫(yī)療服務(wù)讓公民的衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，讓文明健康生活方式成為常態(tài)。

公共衛(wèi)生影響到人民群眾的整體利益，所以提供的主體是政府。

當(dāng)牽扯到計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時，城鄉(xiāng)的居民都將獲得政府的免費支援。

我們個人醫(yī)保報銷用不到，比如本次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所談到的境外，除了我國以外的其他國家，，也包括我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，我們的醫(yī)保都是報銷不了的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

只要滿足工傷保險報銷范圍內(nèi)要求的，醫(yī)保都用不了。

這個規(guī)定能夠很好地被理解，就是為了防止有醫(yī)療費用能夠讓醫(yī)保與醫(yī)療險報銷一起報銷，從而被人發(fā)現(xiàn)了政策的漏洞，產(chǎn)生了報銷兩次的問題。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作期間要是突發(fā)疾病并且2天之內(nèi)死亡的

是在工作時間和工作崗位階段，死因是突發(fā)疾病或是48小時之內(nèi)搶救無效的，所有的都可以由工傷險賠付。

對工作時間的要求是，在法律和單位限定的時間內(nèi)，加班加點時間也在這個范圍內(nèi)。

這里提到的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位，還有一個是本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病解釋起來就是，突然發(fā)生的任何種類的疾病，時間是在上班期間。

起算時間定為48小時這樣一個范圍，從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間作為開始計算的時間。

在參與維護國家利益等行動時負(fù)傷的

在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益等事件中受到傷害的，都可以由工傷險報銷。

上面提到的行為雖然與自己工作沒什么直接關(guān)系，但足夠使得國家和社會發(fā)出倡議和保衛(wèi)這種行為，若是由此受傷，職工便可得到相應(yīng)補償。

此處所指的“維護國家利益、公共利益活動”，就是說職工在某些威脅國家利益、社會利益或者公共利益的事情出現(xiàn)時，有組織或者自發(fā)做出的、為了阻止或減少此類威脅與其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

再次著重說一下，對于以上提到的情況，條件如工作時間、地點及原因不會影響到工傷的認(rèn)定。

退役軍人進入用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)，需要由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷和具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機構(gòu)進行確認(rèn)，二者相結(jié)合才行。

主要考慮的是，之前職工于軍隊服役期間，因工作原因受傷或殘疾，而且按軍人的標(biāo)準(zhǔn)接受了各項待遇，工傷保險制度所支付的，應(yīng)該是在舊傷復(fù)發(fā)后的傷殘軍人身上新發(fā)生的費用和此后軍人長期的生活待遇。

無法獲得工傷、醫(yī)保賠付的特殊情形

酗酒吸毒

不論是因何種理由與情形，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

就算是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害也不給予保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要有關(guān)這三方面造成的傷害，醫(yī)保和工傷一律都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是自己真的受傷了；自己主動去找事挑釁結(jié)果真被人揍了受傷了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險雖然實施無過錯責(zé)任原則，但也只有那些與工作有著因果聯(lián)系的損傷才可以納入工傷范疇。

員工在上班時間及上班處所內(nèi)，若由于犯罪或違反治安管理條例方面所造成的傷害，以及自殺或自毀特質(zhì)的傷害，與工作無必然的聯(lián)系，其后果需要行為人自己去承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：鑒于這一類狀況是“蓄意的”，所以從法律上講其實屬于騙保行為。最后醫(yī)保是沒有辦法保障的。

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以上就是我對 "北京市醫(yī)保不能報銷的范圍"的圖文回答，望采納！

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