“假使我上班的時候與同事打起來了，因而是醫(yī)保賠還是工傷險賠？”

“醫(yī)?？梢栽诋惖貓箐N，但是當我們?nèi)ゴ箨懸酝獾牡胤?，比如說香港澳門，旅游時生病了，那醫(yī)保還可以報銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，但在一些個別情況下，誰來負責賠付、能不能擔負賠償，都是有它們自己的規(guī)定的。

今天學姐就來跟大家講講，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當由第三人負擔的

這里的“第三人”既可以指代個人，也可以指代組織。

傷害若是因為第三人侵權(quán)而造成的，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

醫(yī)保不予報銷的情況有因第三人侵權(quán)而造成傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用，且費用由第三人全權(quán)負責。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應該對此負責

公共衛(wèi)生的意思是政府以改善社會衛(wèi)生條件，為了傳染病和其他流行疾病能預防控制，提供的醫(yī)療服務是為了培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生對人民群眾的整體利益來說都是很重要的，所以基本上是政府提供。

如果是有關(guān)計劃免疫，婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等的措施，居民們僅需等待政府的免費支援即可。

不用我們個人醫(yī)保報銷，像本次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里提到的境外，不單指除了我國以外的其他國家，也包括我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

醫(yī)療費用的報銷是有地域限制的，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷不了。

應當由工傷險支付的

假如在工商險報銷范圍內(nèi)的，都不能用醫(yī)保報銷。

這個規(guī)定理解起來不難，為了防止發(fā)生醫(yī)療費時用兩個保險同時報銷，致使有人發(fā)現(xiàn)政策有漏洞導致報銷兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

兩個條件，一個是在工作中突發(fā)疾病，一個是不超過48小時死亡

在上班期間，如果是因為突發(fā)疾病或是因48小時之內(nèi)搶救無效最后去世的，全都是工傷險賠付。

對工作時間的要求是，由法律或者單位所制定的職工工作的時間，加班加點時間也在內(nèi)。

提到的工作崗位說的是，本單位領(lǐng)導指派從事工作的崗位，也指職工日常所在的工作崗位。

這里的突發(fā)疾病可以這么理解，上班期間毫無征兆發(fā)生的，不論何種疾病。

起算時間控制在48小時內(nèi)，并且從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間就是初始時間。

在保護國家利益等事宜中受傷的

在搶救險情災難等維護國家利益、公共利益等事情中受傷的，都可以由工傷險報銷。

因為這種行為雖然與工作沒有直接的關(guān)系，但足夠使得國家和社會發(fā)出倡議和保衛(wèi)這種行為，由于上述行為而受傷的職工也有相應的補償。

這邊說到的“維護國家利益、公共利益活動”，其含義就是，職工在國家利益、社會利益或者公共利益面臨威脅的事件面前，在組織領(lǐng)導下或者自發(fā)施行的、意在阻止或者減小這些威脅與它們可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災”的情形，凡是與搶險救災性質(zhì)類似的行為，都應該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

學姐覺得還是得再強調(diào)一遍的是，對于以上提到的情況，認定工傷不會局限于工作時間、工作地點、工作原因等前提。

已進入用人單位的退役軍人舊傷復發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復發(fā)”的確認，需要由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應的醫(yī)療診斷和具有認定權(quán)的工傷認定機構(gòu)進行確認，二者相結(jié)合才行。

這主要是考慮職工原在軍隊服役期間，由于工作導致了負傷致殘的情況，也依照軍人的規(guī)定享受了各種待遇，支付舊傷復發(fā)后的傷殘軍人眼前出現(xiàn)的新費用與長期的生活待遇，是工傷保險制度的分內(nèi)之事。

工傷、醫(yī)保二者都不進行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情況，如果是由于酗酒或者吸毒而發(fā)生的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不能進行賠付。

就算是用人單位安排導致的職工醉酒受到傷害也不給予保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要有關(guān)這三方面造成的傷害，醫(yī)保和工傷一律都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是傷害是真的；自己主動去找事挑釁結(jié)果真被人揍了受傷了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險盡管采用無過錯責任原則，但是只有與工作具有因果關(guān)系的傷害才可以被認定在工傷范圍之內(nèi)。

員工在工作時期和上班地點內(nèi)，若由于犯罪或違反治安管理條例方面所造成的傷害，以及自殺或者自殘性質(zhì)的傷害，與工作無必然的聯(lián)系，其后果需要行為人自己去承擔。

從醫(yī)保角度講：源于這一種行為算是“有意的”，因此，這種行為在法律中算是一種騙保行為。最后醫(yī)保是沒有辦法保障的。

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以上就是我對 "矯形醫(yī)保不能報銷范圍"的圖文回答，望采納！

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