“假設(shè)我在公司與別人打起來了，那么這是工傷險賠償還是醫(yī)保賠償？”

“醫(yī)?？梢栽诋惖貓箐N，但是當(dāng)我們?nèi)ゴ箨懸酝獾牡胤?，比如說香港澳門，旅游時生病了，那醫(yī)保還可以報銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，然而，有一些特殊的狀況下，誰可以擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任、能不能承擔(dān)賠付責(zé)任，都有特別的規(guī)定。

今天由我為朋友們講解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

若是有特殊情況是醫(yī)保不能賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

這里提到的“第三人”可以是個人或是組織。

假設(shè)是因為第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

第三人需要全權(quán)負(fù)責(zé)因他侵權(quán)導(dǎo)致傷害而產(chǎn)生的費用，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)該由公共衛(wèi)生承擔(dān)責(zé)任

公共衛(wèi)生的意思是政府以改善社會衛(wèi)生條件，為了更好的預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供醫(yī)療服務(wù)能使公民衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，生活方式變得文明健康。

公共衛(wèi)生與人民群眾的整體利益是密切相關(guān)的，所以是政府來挑這個大梁。

當(dāng)牽扯到計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時，政府會免費援助居民們。

報銷的時候，我們的個人醫(yī)保用不著，例如新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所談到的境外，不僅僅是指除了我國以外的其他國家，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在其中。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用不能用我們的醫(yī)保報銷。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

只要滿足工傷保險報銷范圍內(nèi)要求的，都不能用醫(yī)保報銷。

這個規(guī)定很容易理解，就是為了治理有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷的問題，導(dǎo)致有人報銷兩次鉆政策漏洞。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時之內(nèi)死亡的

滿足工作時間和工作崗位的范圍，是因突發(fā)疾病死亡或者是說48小時之內(nèi)搶救無效死亡的，都可以由工傷險賠付。

這里的工作時間是說，由法律或者單位所制定的職工工作的時間，加班加點時間也包括。

這里的工作崗位是說，職工平時工作的崗位還有工作單位上級領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病可以這么理解，上班期間忽然發(fā)生疾病，不論是什么疾病。

“48小時之內(nèi)”是一個起算時間，醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間就是開始計算的時間。

在出力建設(shè)國家利益等項目中受到損傷的

在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益等事件中受到傷害的，都可以由工傷險報銷。

這樣的行為與工作雖無直接關(guān)系，不過值得獲得國家以及社會的提倡與保護(hù)，由于上述行為而受傷的職工也有相應(yīng)的補償。

所謂的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，即職工在國家利益、社會利益或者公共利益遇到威脅的時候，有組織亦或是自發(fā)展開的、目的在于阻止或減小這些威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

再次著重說一下，在這樣的情況下，工作時間、地點、原因等條件不會約束關(guān)于工傷的認(rèn)定。

退役軍人于用人單位舊疾復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)，不單單要由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，還需要具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機構(gòu)來確認(rèn)。

這里主要考慮到，職工原先是在軍隊服役的時候，由于工作原因?qū)е聜麣垼⑶蚁硎芰烁黜棸凑哲娙说囊?guī)定所給予的待遇，舊傷復(fù)發(fā)的傷殘軍人所面臨的新費用，還有長期的生活待遇，都是工傷保險制度應(yīng)該承擔(dān)的。

工傷、醫(yī)保均不予賠付的情況

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情況，只要酗酒或者吸毒是意外傷害發(fā)生的原因，醫(yī)保、工傷都不能夠賠償。

職工醉酒受到傷害的情況就算是用人單位安排導(dǎo)致的也是不保的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面這三方面有關(guān)導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷最后受了真?zhèn)?；主動鬧事挑釁他人結(jié)果真的被揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：盡管工傷保險支持無過錯責(zé)任原則，但只有與工作有著因果關(guān)系的負(fù)傷才能夠?qū)儆诠秶?/p>

職員在工作時間和工作地點內(nèi)，因犯罪或違反治安管理條例這兩種情況造成的傷害，以及自尋短見或傷害自己特性的損傷，理論上與工作無必然聯(lián)系，這種情況下后果是由行為人自行承擔(dān)的。

從醫(yī)保角度講：鑒于這一類狀況是“蓄意的”，于是在法律上來看，是被包含在騙保行為中的。所以醫(yī)保也是不保的。

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以上就是我對 "套取工傷保險 醫(yī)院費還能不能報銷"的圖文回答，望采納！

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