“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險賠付？”

“若是去香港澳門旅游時生病了想要用醫(yī)保報銷是否算異地報銷，是否能報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可當(dāng)在某些特例的情形下，誰來負(fù)責(zé)賠付、有沒有負(fù)擔(dān)賠償，都有特別的規(guī)定。

我今天就讓朋友們了解了解，一些特殊情況下，進(jìn)行賠付的對象是誰，醫(yī)保跟工傷險是否能夠賠付。

有的情況比較特殊，醫(yī)保是不予賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面提到的“第三人”，可以理解為個人或組織。

造成傷害的原因如果是第三人侵權(quán)，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的是公共衛(wèi)生

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是對公共衛(wèi)生的解釋，預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病為目的，提供的醫(yī)療服務(wù)是為了公民衛(wèi)生和生活方式變得更好。

公共衛(wèi)生與人民群眾的整體利益是密切相關(guān)的，所以是政府來挑這個大梁。

如果涉及計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況的話，居民們僅需等待政府的免費支援即可。

我們個人醫(yī)保報銷用不到，像本次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里提到的境外，排除了我國以外的其他國家，，在這當(dāng)中也有包含著我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

我們醫(yī)保的報銷范圍不包括在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

要是包含在工傷保險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都用不了。

這個規(guī)定實在太好理解了，就是為了有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷做好準(zhǔn)備，導(dǎo)致有人報銷兩次鉆政策漏洞。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作時間內(nèi)突發(fā)疾病并且死亡是發(fā)生在48小時內(nèi)

在上班期間，由于突發(fā)疾病或是48小時之內(nèi)搶救無效而導(dǎo)致最終死亡的，所有的都可以由工傷險賠付。

對工作時間的要求是，由法律或者單位所制定的職工工作的時間，包括加班加點時間。

這里的工作崗位是指，本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位，也指職工日常所在的工作崗位。

這里所說的突發(fā)疾病就是，在上班的時候沒有預(yù)兆發(fā)生的任何種類的疾病。

“2天之內(nèi)”也就是48小時內(nèi)是作為起算時間，直接從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間開始進(jìn)行計算的。

在保護(hù)國家利益等事宜中受傷的

在搶險救災(zāi)等保衛(wèi)國家利益、公共利益等行為中被傷害的，都能由工傷險報銷。

上面提到的行為雖然與自己工作沒什么直接關(guān)系，但足夠使得國家和社會發(fā)出倡議和保衛(wèi)這種行為，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對應(yīng)的補償。

這里所稱的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，即職工在國家利益、社會利益或者公共利益遇到威脅的時候，有組織亦或是自發(fā)展開的、目的在于阻止或減小這些威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐要再強調(diào)一下，在上面說的情況下，工傷認(rèn)定不受工作時間、工作地點、工作原因等條件的限制。

退役軍人在用人單位舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

要確認(rèn)軍人的“舊傷復(fù)發(fā)”，光是協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷還不夠，還要由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機構(gòu)做一下確認(rèn)。

這里考慮的重點是，職工原來在軍隊服役期間，因工作原因受傷或殘疾，并按照軍人的規(guī)定，各項待遇都享受到了，舊傷復(fù)發(fā)的傷殘軍人所面臨的新費用，還有長期的生活待遇，都是工傷保險制度應(yīng)該承擔(dān)的。

以下特殊情況工傷、醫(yī)保都不賠付

酗酒吸毒

不論是因何種理由與情形，只要是因酗酒或者吸毒產(chǎn)生的意外負(fù)傷，不能通過醫(yī)保和工傷賠付。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害這樣的情況也是不保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是牽扯到這三方面導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷結(jié)果真受傷了；主動惹事挑事結(jié)果真的被打了，那都是不賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：盡管工傷保險支持無過錯責(zé)任原則，但只有與工作有著因果關(guān)系的負(fù)傷才能夠?qū)儆诠秶?/p>

職工在工作時間和工作場所內(nèi)，若由于犯罪或違反治安管理條例方面所造成的傷害，和自殺或自毀性質(zhì)的殘害行為，不是和工作有必然聯(lián)系的，行為人應(yīng)該要自己承擔(dān)后果。

從醫(yī)保角度講：出于這種情形是被包含在“刻意的”，所以從法律上講其實屬于騙保行為。最后醫(yī)保是沒有辦法保障的。

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以上就是我對 "工傷保險不能報銷部分由誰負(fù)責(zé)"的圖文回答，望采納！

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