“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險賠付？”

“醫(yī)保在異地也可報銷，但在香港澳門是否也一樣可以報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可當(dāng)在某些特例的情形下，誰來承擔(dān)賠償、能不能承擔(dān)賠付責(zé)任，都不是隨意的。

今天學(xué)姐就來跟大家講講，一些非正常的情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

特殊情況下是醫(yī)保是不做賠付的？

當(dāng)由第三人負擔(dān)的

“第三人”的意思是個人或組織。

造成傷害的原因如果是第三人侵權(quán)，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)療費用產(chǎn)生的原因是第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，這種情況由第三人全權(quán)負責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負責(zé)的

公共衛(wèi)生說的是政府以改善社會衛(wèi)生條件，希望更好地預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供醫(yī)療服務(wù)能使公民衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，生活方式變得文明健康。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益是掛鉤的，所以主要是政府來負責(zé)的。

如果涉及計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況的話，都由政府向城鄉(xiāng)居民免費提供。

報銷的時候，我們的個人醫(yī)保用不著，比如這次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所探討的境外，除了我國以外的其他國家之外，，也包括我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用不能用我們的醫(yī)保報銷。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

只要滿足工傷保險報銷范圍內(nèi)要求的，醫(yī)保都不負責(zé)。

這個規(guī)定很容易理解，就是為了防止有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，導(dǎo)致有人報銷兩次鉆政策漏洞。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時之內(nèi)死亡的

是在工作時間和工作崗位階段，如果是因為突發(fā)疾病或是因48小時之內(nèi)搶救無效最后去世的，工傷險都可以賠付。

這里的工作時間是說，被法律或單位劃分出來的職工工作時間，加班加點時間也在內(nèi)。

所說的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里所說的突發(fā)疾病就是，上班期間突然發(fā)生的任何種類的疾病。

“48小時之內(nèi)”的起算時間，換句話說就是2天內(nèi)，是從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間開始算起。

在保衛(wèi)國家利益等事情中負傷的

在搶救險情災(zāi)難等維護國家利益、公共利益等事情中受傷的，都可以由工傷險報銷。

雖然這樣的行為與工作是沒有直接關(guān)系的，不過值得被國家和社會所倡導(dǎo)和保護，若是由此受傷，職工便可得到相應(yīng)補償。

以上所說的“維護國家利益、公共利益活動”，指的是當(dāng)職工在國家利益、社會利益或公共利益被威脅到的時候，有組織亦或是自發(fā)展開的、目的在于阻止或減小這些威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

再次著重說一下，在上面說的情況下，認(rèn)證工傷不會被制約于工作時間、工作地點、工作原因等條件。

退役軍人到了用人單位舊傷再次發(fā)作的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

需要由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，并由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機構(gòu)進行確認(rèn)，才能認(rèn)定軍人“舊傷復(fù)發(fā)”。

此處主要考慮到，職工此前在軍隊服役時期，因工作帶來了傷殘的后果，并按照軍人的規(guī)定，各項待遇都享受到了，支付傷殘軍人在舊傷復(fù)發(fā)之后遇到的新費用及長期的生活待遇，是工傷保險制度應(yīng)該做到的。

無法獲得工傷、醫(yī)保賠付的特殊情形

酗酒吸毒

不論是因何種理由與情形，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

就算是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害也不給予保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要與這三方面有關(guān)造成的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷最終真的受傷了；主動尋事挑釁后來真的受到毆打了，那都是不能進行賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險盡管采用無過錯責(zé)任原則，但是只有與工作具有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)定在工傷范圍之內(nèi)。

員工在工作時期和上班地點內(nèi)，由于犯罪或是違反治安管理條例兩個原因造成的傷害，和自殺或自毀性質(zhì)的殘害行為，不具備和工作之間必然的聯(lián)系，這種情況后果應(yīng)當(dāng)由行為人自己來承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：鑒于這一類狀況是“蓄意的”，于是在法律上來看，是被包含在騙保行為中的。于是醫(yī)保也是無法保障的。

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以上就是我對 "工傷保險能不能報銷護理費"的圖文回答，望采納！

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