“假設(shè)我在公司與別人打起來(lái)了，那么這是工傷險(xiǎn)賠償還是醫(yī)保賠償？”

“若是去香港澳門(mén)旅游時(shí)生病了想要用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)是否算異地報(bào)銷(xiāo)，是否能報(bào)銷(xiāo)呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽(tīng)說(shuō)還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，可是針對(duì)少數(shù)情況下，誰(shuí)來(lái)承擔(dān)賠償、可不可以擔(dān)當(dāng)賠付義務(wù)，都不是隨意的。

下面就讓我為大家講解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)能不能賠付，由誰(shuí)來(lái)賠付。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

這里的“第三人”既可以指代個(gè)人，也可以指代組織。

造成傷害的原因如果是第三人侵權(quán)，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

第三人全權(quán)負(fù)責(zé)因他侵權(quán)而產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒(méi)有能力，不能支付、暫時(shí)沒(méi)能力，不能立即支付、逃逸，無(wú)法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)該由公共衛(wèi)生承擔(dān)責(zé)任

公共衛(wèi)生的表現(xiàn)方面，就是政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，能夠讓傳染病和其他流行疾病的預(yù)防控制為目的，提供的醫(yī)療服務(wù)讓公民的衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，讓文明健康生活方式成為常態(tài)。

公共衛(wèi)生人民群眾的整體利益是息息相關(guān)的，所以政府是主要的提供者。

當(dāng)牽扯到計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，居民們僅需等待政府的免費(fèi)支援即可。

報(bào)銷(xiāo)的時(shí)候我們個(gè)人醫(yī)保是不需要的，例如新冠肺炎疫情，就由國(guó)家?guī)臀覀兘o錢(qián)治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所談到的境外，不單指除了我國(guó)以外的其他國(guó)家，我國(guó)香港、澳門(mén)、臺(tái)灣這三個(gè)地方也在其中。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不負(fù)責(zé)的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

要是包含在工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的，都不能用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

這個(gè)規(guī)定非常好理解，為了防止發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時(shí)用兩個(gè)保險(xiǎn)同時(shí)報(bào)銷(xiāo)，導(dǎo)致有人報(bào)銷(xiāo)兩次，找到了政策的缺陷。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

突發(fā)疾病在工作中的話(huà)，并且不超過(guò)兩天就死亡的

是在工作時(shí)間和工作崗位階段，如果是因?yàn)橥话l(fā)疾病或是因48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效最后去世的，都可以由工傷險(xiǎn)賠付。

這里的工作時(shí)間是說(shuō)，在法律和單位限定的時(shí)間內(nèi)，包含加班加點(diǎn)時(shí)間。

這里的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病指的是，上班期間忽然發(fā)生疾病，不論是什么疾病。

“48小時(shí)之內(nèi)”的起算時(shí)間，是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間開(kāi)始計(jì)算的。

在參與維護(hù)國(guó)家利益等行動(dòng)時(shí)負(fù)傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保護(hù)國(guó)家利益、公共利益等行動(dòng)中受到損害的，都能夠購(gòu)買(mǎi)工傷險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷(xiāo)。

因?yàn)檫@種行為雖然與工作沒(méi)有直接的關(guān)系，但值得被國(guó)家與社會(huì)提倡與維護(hù)，若是由此受傷，職工便可得到相應(yīng)補(bǔ)償。

此處所指的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，其含義就是，職工在國(guó)家利益、社會(huì)利益或者公共利益面臨威脅的事件面前，在組織的帶領(lǐng)下或自發(fā)進(jìn)行的、為了盡量阻止或控制這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類(lèi)似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐要再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，在上面說(shuō)的情況下，工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作原因等條件不會(huì)限制工傷的認(rèn)定。

退役軍人進(jìn)入用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

確認(rèn)軍人“舊傷復(fù)發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。

主要考慮的是，之前職工于軍隊(duì)服役期間，身體因?yàn)楣ぷ鞫鴤麣?，并在軍人的?guī)定標(biāo)準(zhǔn)下，享有了各類(lèi)待遇，工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)予以支付的是傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)后所帶來(lái)的新費(fèi)用與長(zhǎng)期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保都無(wú)法給予賠付的特別情況

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，只要產(chǎn)生意外傷害的理由是酗酒或者吸毒，醫(yī)保、工傷都無(wú)法包賠。

還有不保的是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要有關(guān)這三方面造成的傷害，醫(yī)保和工傷一律都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷但是自己真的受傷了；主動(dòng)尋滋挑釁結(jié)果真被人揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：盡管工傷保險(xiǎn)支持無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但只有與工作有著因果關(guān)系的負(fù)傷才能夠?qū)儆诠秶?/p>

職員在工作時(shí)間和工作地點(diǎn)內(nèi)，由于犯罪或違反治安管理?xiàng)l例所產(chǎn)生的傷害，自殺或者自殘性質(zhì)的負(fù)傷，不是和工作有必然聯(lián)系的，行為人應(yīng)該要自己承擔(dān)后果。

從醫(yī)保角度講：出于這種情形是被包含在“刻意的”，那么，這在法律中，是屬于騙保行為的。所以醫(yī)保也是不保的。

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