“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險賠付？”

“醫(yī)?？梢援惖貓箐N，那我去香港澳門旅游時生病了，醫(yī)保能不能報銷？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可當在某些特例的情形下，誰來擔負賠錢、可不可以擔當賠付義務，都是有它們自己的規(guī)定的。

學姐今天給大家嘮嘮，一些特殊情況下，進行賠付的對象是誰，醫(yī)保跟工傷險是否能夠賠付。

部分特殊情況，醫(yī)保不給予賠付？

當由第三人負擔的

上面說的“第三人”不是只能指代個人，也可以是組織。

第三人侵權而造成的傷害，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

第三人全權負責因他侵權而產(chǎn)生的費用，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權人追償。

承擔責任應該是公共衛(wèi)生

公共衛(wèi)生的意思是政府以改善社會衛(wèi)生條件，預防控制傳染病和其他流行疾病為目的，培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習慣和文明的生活方式所提供的醫(yī)療服務。

公共衛(wèi)生人民群眾的整體利益是息息相關的，所以政府是主要的提供者。

如果是有關計劃免疫，婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等的措施，都由政府向城鄉(xiāng)居民免費提供。

我們個人醫(yī)保報銷用不到，像本次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里所說的其他國家，不單指除了我國以外的其他國家，也包括我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，我們的醫(yī)保都是報銷不了的。

應當由工傷險支付的

要是在工傷保險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不能用。

這個規(guī)定實在太好理解了，就是怕到時醫(yī)保與工傷險可以同時來報銷醫(yī)療費，從而被人發(fā)現(xiàn)了政策的漏洞，產(chǎn)生了報銷兩次的問題。

工傷險能賠付的特殊情況

突發(fā)疾病在工作中的話，并且不超過兩天就死亡的

是在工作時間和工作崗位階段，突發(fā)疾病死亡或48小時之內(nèi)搶救無效死亡的，都是由工傷險賠付。

對工作時間的要求是，根據(jù)法律或是單位規(guī)定的時間來看的，加班加點時間也包括。

這里的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位和本單位領導指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病的含義是，突然發(fā)生的任何種類的疾病，但是要在上班時間發(fā)生的。

起算時間控制在48小時內(nèi)，并且從醫(yī)療機構的初次接診時間就是初始時間。

在保衛(wèi)國家利益等事情中負傷的

在搶險救災等保衛(wèi)國家利益與公共利益等運動中負傷的，都可以通過工傷險進行賠付。

因為這種行為雖然與工作沒有直接的關系，但值得被國家與社會提倡與維護，由于上述行為而受傷的職工也有相應的補償。

此處所指的“維護國家利益、公共利益活動”，是說員工在有人威脅到國家利益、社會利益或者公共利益時，基于組織或是自發(fā)完成的、旨在對這些威脅及其可能帶來的損失進行阻止或削弱的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災”的情形，凡是與搶險救災性質(zhì)類似的行為，都應該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

再次著重說一下，在上述的情況下，條件如工作時間、地點及原因不會影響到工傷的認定。

退役軍人在用人單位發(fā)生舊傷復發(fā)情況的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

要確認軍人的“舊傷復發(fā)”，光是協(xié)議醫(yī)療機構出具相應的醫(yī)療診斷還不夠，還要由具有認定權的工傷認定機構做一下確認。

主要考慮的是，之前職工于軍隊服役期間，因工負傷致殘后，也依照軍人的規(guī)定享受了各種待遇，傷殘軍人舊傷復發(fā)之后新發(fā)生的費用以及長期的生活待遇才是工傷保險制度所應該支付的。

工傷、醫(yī)保都不賠付的特殊情況

酗酒吸毒

不論是由于什么原因什么情況，只要產(chǎn)生意外傷害的理由是酗酒或者吸毒，醫(yī)保、工傷都無法包賠。

職工醉酒受到傷害的情況就算是用人單位安排導致的也是不保的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要與這三方面有關造成的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結果自己受傷了；自己主動碰瓷但是最后受的傷是真的；主動惹事挑事結果真的被打了，那都是不賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：盡管工傷保險采用無過錯責任原則，但屬于工傷范圍內(nèi)的傷害必須要與工作有因果聯(lián)系。

職工在工作期間和上班場合內(nèi)，因犯罪或違反治安管理條例造成的傷害，以及自殺或者自殘性質(zhì)的傷害，理論上與工作無必然聯(lián)系，這種情況下后果是由行為人自行承擔的。

從醫(yī)保角度講：出于該種情形是“存心的”，因此，這種行為在法律中算是一種騙保行為。最后醫(yī)保是沒有辦法保障的。

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以上就是我對 "北京工傷保險不能報銷部分"的圖文回答，望采納！

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