“假若我在上班的時候和其他人打起來了，是醫(yī)保賠或是工傷險賠？”

“醫(yī)?？梢栽诋惖貓箐N，但是當我們去大陸以外的地方，比如說香港澳門，旅游時生病了，那醫(yī)保還可以報銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可當在某些特例的情形下，誰來負責賠付、是否可以負責賠償，都不是隨隨便便的。

學姐現(xiàn)在給大家介紹介紹，一些特殊情況下，若醫(yī)保跟工傷險不能賠付，無人賠付。

部分特殊情況，醫(yī)保不給予賠付？

當由第三人負擔的

上面說的“第三人”不是只能指代個人，也可以是組織。

假設是因為第三人侵權導致的傷害，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

醫(yī)療費用產(chǎn)生的原因是第三人侵權導致的傷害，這種情況由第三人全權負責，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權人追償。

公共衛(wèi)生應該對此承擔責任

公共衛(wèi)生說的是政府以改善社會衛(wèi)生條件，以預防控制傳染病和其他流行疾病為目標，培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習慣和文明的生活方式所提供的醫(yī)療服務。

公共衛(wèi)生影響到人民群眾的整體利益，所以提供的主體是政府。

要是出現(xiàn)計劃免疫，婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等情況時，都是政府來負責的。

報銷的時候，我們的個人醫(yī)保用不著，像本次新冠肺炎疫情，治療的費用國家出。

在境外就醫(yī)的

這里我們所探討的境外，排除了我國以外的其他國家，，也包括我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

我們醫(yī)保的報銷范圍不包括在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

應當由工傷險支付的

要是在工傷保險報銷范圍內的，醫(yī)保都不管。

這個規(guī)定理解起來很容易，就是怕到時醫(yī)保與工傷險可以同時來報銷醫(yī)療費，從而被人發(fā)現(xiàn)了政策的漏洞，產(chǎn)生了報銷兩次的問題。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時之內死亡的

這個范圍在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或48小時之內搶救無效死亡的，都可以由工傷險賠付。

提到的工作時間是指，被法律或單位劃分出來的職工工作時間，加班加點時間也在這個范圍內。

這里的工作崗位是指，本單位領導指派從事工作的崗位，也指職工日常所在的工作崗位。

這里的突發(fā)疾病是指，突然發(fā)生的任何種類的疾病，但是要在上班時間發(fā)生的。

“48小時之內”的起算時間，是從醫(yī)療機構的初次接診時間開始計算的。

在維持保護國家利益等事情中受到傷害的

在搶險救災等維護國家利益、公共利益等事件中受到傷害的，都可以由工傷險報銷。

雖然這樣的行為與工作是沒有直接關系的，但足夠使得國家和社會發(fā)出倡議和保衛(wèi)這種行為，如果由于上述行為而受傷的職工是可以得到對應補償?shù)摹?/p>

這里所稱的“維護國家利益、公共利益活動”，是指職工在國家利益、社會利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下，在組織領導下或者自發(fā)施行的、意在阻止或者減小這些威脅與它們可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災”的情形，凡是與搶險救災性質類似的行為，都應該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

學姐覺得還是得再強調一遍的是，在上面說的情況下，工作時間、工作地點、工作原因等條件不會束縛工傷的認定。

退役軍人于用人單位舊疾復發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復發(fā)”的確認應由協(xié)議醫(yī)療機構出具相應的醫(yī)療診斷并由具有認定權的工傷認定機構進行確認。

此處主要考慮到，職工此前在軍隊服役時期，因工負傷致殘后，也依照軍人的規(guī)定享受了各種待遇，工傷保險制度所支付的，應該是在舊傷復發(fā)后的傷殘軍人身上新發(fā)生的費用和此后軍人長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保都不賠付的特殊情況

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，如果是由于酗酒或者吸毒而發(fā)生的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不能進行賠付。

要是用人單位安排導致的職工醉酒受到傷害，這個也是不被保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面這三方面有關導致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結果自己受傷了；自己主動碰瓷但是最后受的傷是真的；主動惹事挑事結果真的被打了，那都是不賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險盡管采用無過錯責任原則，但是只有與工作具有因果關系的傷害才可以被認定在工傷范圍之內。

職員在工作時間和工作地點內，因犯罪或違反治安管理條例造成的傷害，以及自殺或者自殘性質的傷害，不具備和工作之間必然的聯(lián)系，這種情況后果應當由行為人自己來承擔。

從醫(yī)保角度講：出于該種情形是“存心的”，所以從法律上講其實屬于騙保行為。所以醫(yī)保也是不保的。

想要充分了解社保知識，光看這篇文章可不夠！如果你依舊對社保知識存在疑惑，可以找學姐進行詳細咨詢-關注【學霸說保險】公眾號 ，里面有全網(wǎng)最全的社保類知識，幫助你充分利用社保福利，省一大筆錢！

以上就是我對 "工傷保險條例不能報銷部分"的圖文回答，望采納！

全網(wǎng)同號：小秋陽說保險，歡迎搜索！