“假使我上班的時候與同事打起來了，因而是醫(yī)保賠還是工傷險賠？”

“我們知道醫(yī)保是可以異地報銷的，可是如果我們去了香港澳門旅游生病了，那還能報銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可是針對少數情況下，誰可以承當賠錢責任、有沒有負責賠付，都有特別的規(guī)定。

今天由我為朋友們講解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

醫(yī)保不對特殊情況給予賠付？

當由第三人負擔的

“第三人”既可以說是個人，也可以是組織。

傷害若是因為第三人侵權而造成的，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

因為這樣而產生的醫(yī)療費用由第三人全權負責，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權人追償。

應當由公共衛(wèi)生負責的

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是維護公共衛(wèi)生，為了更好的預防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務是為了培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生關系到人民群眾的整體利益，所以主要由政府提供。

如果是有關計劃免疫，婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等的措施，政府都是免費提供服務居民們的。

不用我們個人醫(yī)保報銷的，像本次新冠肺炎疫情，治療的費用國家出。

在境外就醫(yī)的

這里我們頭腦中的境外，除了我國以外的其他國家，，我國香港，澳門，臺灣這三個地方也包含在內。

在這些地方產生的醫(yī)療費用不能用我們的醫(yī)保報銷。

應當由工傷險支付的

要是在工傷保險報銷范圍內的，醫(yī)保都不報銷。

這個規(guī)定實在太好理解了，就是為了防止有醫(yī)療費用能夠讓醫(yī)保與醫(yī)療險報銷一起報銷，造成有的人意識到了政策的不足導致報銷兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

兩個條件，一個是在工作中突發(fā)疾病，一個是不超過48小時死亡

滿足工作時間和工作崗位的范圍，如果是因為突發(fā)疾病或是因48小時之內搶救無效最后去世的，工傷險都可以賠付。

說的工作時間是指，法律或者單位對職工工作時間做出的要求，加班加點時間也在這個范圍內。

這里的工作崗位是指，本單位領導指派從事工作的崗位，也指職工日常所在的工作崗位。

這里所說的突發(fā)疾病就是，上班期間忽然發(fā)生疾病，不論是什么疾病。

“2天之內”也就是48小時內是作為起算時間，直接從醫(yī)療機構的初次接診時間開始進行計算的。

在參與維護國家利益等行動時負傷的

在搶險救災等保衛(wèi)國家利益與公共利益等運動中負傷的，都可以通過工傷險進行賠付。

雖說這種行為與自己本身的工作沒啥直接關系，但值得得到國家和社會的提倡與保護，由此而受傷的職工理應是收到相應補償的。

這邊說到的“維護國家利益、公共利益活動”，是指職工在國家利益、社會利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下，基于組織或是自發(fā)完成的、旨在對這些威脅及其可能帶來的損失進行阻止或削弱的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災”的情形，凡是與搶險救災性質類似的行為，都應該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產和其他權利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

需要強調的是，在上面說的情況下，工作時間、工作地點、工作原因等條件不會限制工傷的認定。

已進入用人單位的退役軍人舊傷復發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復發(fā)”的認定應當在協(xié)議醫(yī)療機構出具相應的醫(yī)療診斷的基礎上，由具有認定權的工傷認定機構進行確認。

這考慮的主要是職工原本在軍隊服役，因為工傷致殘了，且依據軍人的規(guī)定擁有了各項應有的待遇，支付傷殘軍人在舊傷復發(fā)之后遇到的新費用及長期的生活待遇，是工傷保險制度應該做到的。

工傷、醫(yī)保二者都不進行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，只要是因酗酒或者吸毒產生的意外負傷，不能通過醫(yī)保和工傷賠付。

還有不保的是用人單位安排導致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是牽扯到這三方面導致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結果自己受傷了；主動碰瓷導致造成了真的傷害；主動尋事挑釁后來真的受到毆打了，那都是不能進行賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險雖然實施無過錯責任原則，但也只有那些與工作有著因果聯(lián)系的損傷才可以納入工傷范疇。

職員在工作時間和工作地點內，是因為犯罪或違反治安管理條例而受到的傷害，和自殺或自毀性質的殘害行為，不存在與工作之間的必然聯(lián)系，行為人必須自己把后果承擔了。

從醫(yī)保角度講：因為這一種情況是“特意的”，所以從法律上講其實屬于騙保行為。因此醫(yī)保也是不會保障的。

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以上就是我對 "四川城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不能報銷范圍"的圖文回答，望采納！

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