提問: 情話太濃
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
記得學(xué)姐之前還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。有點小伙伴肯定還很迷惑,不知道"兩定點,三目錄"是什么意思。如何界定醫(yī)療保險的報銷范圍?
尤為突出的是,就診所到的醫(yī)院就是一所定點醫(yī)院,結(jié)束了所有的程序,經(jīng)由醫(yī)保報銷的就診費(fèi)用極少,對此覺得十分迷惑。
今天學(xué)姐就來給大家講解一下,在醫(yī)保中十分重要的細(xì)則,我們往往卻不怎么關(guān)注過。
大家一定要仔仔細(xì)細(xì)地去了解,就怕屆時,醫(yī)??刹豢梢詧箐N,關(guān)于能報銷多少的問題都不清楚。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們一個個來看:
起付線
起付線就是我們常說的報銷起點,超過了這個起點才能報銷一部分醫(yī)療費(fèi)用。
按一年的時間算咱們因為治病的花銷加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,那么這些醫(yī)療費(fèi)用就要從我們的個人賬戶中支付,或者是由個人自付。
看病時產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用全部算在一起。超過起付線的那部分錢社保統(tǒng)籌基金才會給按照一定額度報銷費(fèi)用。(什么是社?;疬@方面的內(nèi)容,接下來學(xué)姐會進(jìn)行解答,現(xiàn)在咱們可以先來簡單的理解一下國家給我們參保公民報銷用的專項資金)
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,按照相關(guān)的規(guī)定起付線到底應(yīng)該定多高?是根據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來確定的。還有就是,你所去的醫(yī)院不一樣,它的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣,起付線有一定差異,
簡單來講,封頂線就是給你報銷醫(yī)療費(fèi)不能超過的數(shù)額。
雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設(shè)立了一個封頂線,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。
國家有這樣的行為,這樣國家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,這樣也不至于得了一些罕見大病的人因為這個花掉社會上籌集錢中的百八十萬,其他人就不會得到正常醫(yī)保保障。
因為地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件的不好,才會讓這些地區(qū)的封頂線也有所改變,原則上,控制封頂線的多少是由當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY來決定的。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報銷時,采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。
報銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級別以及我們花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用的多少決定的,醫(yī)院級別越高導(dǎo)致報銷越低最后導(dǎo)致個人承擔(dān)就越高;醫(yī)療費(fèi)方面的錢花的越多,能報銷的比例就越多,自己花的錢就更少一點。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點醫(yī)院和定點藥店
簡單的來講,在治病時自己所花的費(fèi)用想要得到醫(yī)保的報銷,那么必須選擇定點醫(yī)院和藥店進(jìn)行刷卡才行。
假設(shè)我們選擇了非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診,或者去一下非定點小藥店購藥,就會出現(xiàn)不能報銷的情況,或者是報銷的錢非常少。
對定點醫(yī)院和定點藥店想要進(jìn)行綁定的話,要在激活社??ê歪t(yī)保卡時進(jìn)行,地區(qū)不同,所以能夠綁定的定點醫(yī)院和定點藥店的數(shù)量也是不太一樣的,基本是2~4個。
除此之外,針對申請長期異地就診的情況,定點醫(yī)院與定點藥店都需要重新綁定。
選定之后,就醫(yī)的地點就有了調(diào)整,變成我們選定的“兩定點”,并且不僅可以在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品,而且還能持處方在若干定點藥店購藥。
值得注意的是,除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用,不由醫(yī)療保險基金支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。
至于屬于這里面的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等相關(guān)的一些費(fèi)用,在醫(yī)保報銷的范圍外,但醫(yī)院這部分的費(fèi)用是免費(fèi)的。
值得我們注意的是,這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用是不能使用基本醫(yī)療保險來給的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以最后才講關(guān)于這部分的內(nèi)容,原因是對于這部分內(nèi)容我們只需要了解就行了,對我們不會造成很大的影響。
日常生活上,我們只需要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ袀€人賬戶“還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學(xué)姐之前有提到過,在平時醫(yī)療報銷繳納的過程中,個人和公司繳納分別占比工資的2%和8%,不同地區(qū)比例有差別但總體差距不大。這筆醫(yī)保費(fèi)用會到達(dá)以下兩個賬戶:
個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,醫(yī)??ㄊ强梢灾苯觿澘ㄓ糜陂T診看病和藥房拿藥的;
公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,可以在我們得了較為嚴(yán)重的病,需要交住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)時,得到一定比例的報銷。
但這是比較籠統(tǒng)的講法,因此,個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成也會相對來說比這個要復(fù)雜的,支付范圍也更廣一點。
我們的個人賬戶由三部分組成:
大家要留意的是:個人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。僅僅只有個別地方能夠用來買入商?;蛱岈F(xiàn)等操作。
如果想把個人賬戶中的余額進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,必然要滿足相應(yīng)的條件;
如果我們身故了,個人賬戶還有余額的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;
如果沒有繼承人,那么個人賬戶余額會被“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;
累計繳費(fèi)時間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補(bǔ)貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
總的來說,當(dāng)我們使用社保報銷醫(yī)療費(fèi),這些錢一般來自統(tǒng)籌賬戶,它不會對我們產(chǎn)生什么大的作用,并不用我們關(guān)注,我們只需要知道個一二就行了。
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以上就是我對 "南京醫(yī)保卡報銷范圍最新規(guī)定"的圖文回答,望采納!
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