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川崎病醫(yī)保報銷范圍

提問: 你只屬于我的 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-蒂奇

醫(yī)保的報銷流程,學姐在之前是給大家講過的。醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",應該還有人不知道是什么意思。醫(yī)保的報銷范圍是如何定義的呢?

最主要的問題在于,就診時的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點醫(yī)院,走完了全程,醫(yī)保報銷的費用才一小部分,感到很困惑。

今天學姐就來與大家分享交流一下,關于醫(yī)保,有些細則很重要。

大家必須要花心思去了解清楚,就怕屆時,醫(yī)??刹豢梢詧箐N,報銷金額為多少也不清楚。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們來逐一進行了解:

起付線

起付線就是政府所規(guī)定的報銷基線,超過了這個數(shù)額才能進行報銷。

一年時間中所有治療方面花銷的費用累計(提示:是累計)在一起不超過起付線的金額。這就需要我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者也能由個人自付。

當所有的花費加在一起,超過了起付線超過的那一部分社保統(tǒng)籌基金才會按比例來報銷費用。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關內容,在后面的內容當中學姐會進行說明,目前咱們先來簡單的看一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的資金)

由于不同地區(qū)經濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,按照標準起付線設定多高是有一定根據(jù)的,是依據(jù)當?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。此外,在等級不同的醫(yī)院,所收的費用一定不一定,

封頂線

一般來講,國家給你報銷醫(yī)療費也是有限額的。

國家設立醫(yī)保報銷額度這樣才能有更好的規(guī)范,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。

但其實國家這么做,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,這樣不至于得了大病去社會統(tǒng)籌基金,導致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。

這是因為地區(qū)經濟狀況不同,才會有封頂線的不同,原則上來說,封頂線的多少控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

能夠報銷多少錢,取決于我們在什么級別的醫(yī)院就診,花了多少錢,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例越低,個人負擔比例越高;在醫(yī)療費項目中所使用的錢越多,到時候可以報銷的比例就越高,患者自己承擔的比例就越低。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。

如果我們買藥沒有去定點藥店,就醫(yī)也沒有選擇相關的定點醫(yī)療機構,就會出現(xiàn)不能報銷的情況,或者是報銷的錢非常少。

想要綁定定點醫(yī)院與定點藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)??ǖ臅r候來做這件事情,因為地區(qū)不一樣,所以能夠綁定的定點醫(yī)院和定點藥店的數(shù)目也是不一樣的,通常是2~4個。

如果要申請長期異地就診怎么辦呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定的操作必不可少。

選定之后,要根據(jù)我們選定的“兩定點”進行就醫(yī),并且可以隨意選擇是在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店進行藥物購買。

我們需要對這方面留個心眼,要是參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費用,醫(yī)療保險基金是不會支付的。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟洕?、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于屬于這里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等相關的一些費用,醫(yī)保不對其作另外報銷,但我們不需要給醫(yī)院交這部分費用。

這方面真的值得我們注意一下,通過基本醫(yī)療保險基金不能支付的生活服務項目和服務設施,主要是這些:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以把這部分放在最后再講,原因是這部分內容我們只需要了解就行了,實際上并不會太影響我們。

在我們的生活中,我們只需要清楚社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ鲜S嗟挠囝~有多少以及能做什么,就足夠了。

學姐也曾這樣說過,日常生活中,我們繳納醫(yī)療保險時,費用繳納由公司和個人兩部分構成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這一部分醫(yī)保費用會通過兩個途徑:

個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以直接使用醫(yī)保卡在醫(yī)院門診看病和在藥房買藥;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,目的就是使我們在住院醫(yī)病時可以得到報銷來減少費用壓力。

然而那是比較抽象的看法,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付的界限不會很窄。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

需要注意的是:原則上這里的余額就是用作醫(yī)療服務保障的。有且只有個別地區(qū)能拿去購買商?;蛱岈F(xiàn)等操作。

符合一定的條件個人賬戶中的余額就可以結轉使用和繼承;

如果我們因為某些不可預料的意外而身故,而且個人賬戶內還有余額結余的話,就可以由繼承人支配使用,沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;

如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個人賬戶余額將被“充公”,納入社會統(tǒng)籌基金范疇;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

統(tǒng)籌賬戶一般是用于報銷我們的醫(yī)療費,它不會對我們產生什么大的作用,不需要我們擔憂它,我們只需要稍微了解點就可以了。

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以上就是我對 "川崎病醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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