提問(wèn): 一度妄想
分類(lèi):醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
優(yōu)質(zhì)回答
在前段時(shí)間,學(xué)姐還給大家講過(guò)醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)流程。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點(diǎn),三目錄"的意思。醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍如何界定?
首當(dāng)其沖的就是,就診時(shí)的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院,走完了全程,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的數(shù)額少得可憐,感到困惑至極。
今天就由我,你們的學(xué)姐,來(lái)給大家講一下,關(guān)于醫(yī)保,我們認(rèn)為有些不起眼的細(xì)則往往很重要。
大家一定要了解其中的細(xì)節(jié),就怕屆時(shí),醫(yī)保可不可以報(bào)銷(xiāo),能夠?yàn)槲覀儓?bào)銷(xiāo)的額度是多少也不知道。
社保的報(bào)銷(xiāo)范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷(xiāo)比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。我們一個(gè)個(gè)來(lái)看:
起付線
起付線就是我們常說(shuō)的報(bào)銷(xiāo)起點(diǎn),超過(guò)了這個(gè)起點(diǎn)才能報(bào)銷(xiāo)一部分醫(yī)療費(fèi)用。
在一年時(shí)間內(nèi),產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用要是沒(méi)有累計(jì)(強(qiáng)調(diào)下是累計(jì))超過(guò)規(guī)定的起付線,那么這些醫(yī)療費(fèi)用就要從我們的個(gè)人賬戶(hù)中支付,或者是由個(gè)人自付。
治療時(shí)產(chǎn)生的所有費(fèi)用加在一起,只有超過(guò)起付線的那部分社保統(tǒng)籌基金才按要求的比例給報(bào)銷(xiāo)。(什么是社?;疬@方面的內(nèi)容,接下來(lái)學(xué)姐會(huì)進(jìn)行解答,這里可以先簡(jiǎn)單理解為國(guó)家專(zhuān)門(mén)拿來(lái)給參保公民報(bào)銷(xiāo)用的錢(qián))
有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較好,有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較落后,所以起付線也是不一樣的,原則上來(lái)說(shuō),起付線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。就比如醫(yī)院的等級(jí)不一樣,起付線也有很大差別,
這樣說(shuō),因?yàn)閳?bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)是有限額的。
因此國(guó)家才會(huì)限制報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)的額度,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報(bào)銷(xiāo),顯得很“摳門(mén)”。
國(guó)家有這樣的行為,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,因?yàn)橛幸徊糠秩说昧舜蟛?huì)花掉社會(huì)統(tǒng)籌基金中很大一部分錢(qián),其他人就不會(huì)得到正常醫(yī)保保障。
在一些經(jīng)濟(jì)條件不好的地區(qū),封頂線也會(huì)不同,正常來(lái)說(shuō),當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY低封頂線上限也就越低。
報(bào)銷(xiāo)比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
社保能夠報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費(fèi)用是息息相關(guān)的,醫(yī)院級(jí)別越高導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)越低最后導(dǎo)致個(gè)人承擔(dān)就越高;看病時(shí)用掉的錢(qián)越多,能報(bào)銷(xiāo)的錢(qián)就會(huì)越多,自己需要拿的錢(qián)就會(huì)相對(duì)比較少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)需要到我們社??ɑ蜥t(yī)??ń壎ǖ南嚓P(guān)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店才行。
如果我們買(mǎi)藥沒(méi)有去定點(diǎn)藥店,就醫(yī)也沒(méi)有選擇相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),也許會(huì)不能報(bào)銷(xiāo),也許就只能報(bào)銷(xiāo)很少的錢(qián)。
定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店的綁定,需要在我們激活社??ɑ蜥t(yī)保卡的時(shí)候進(jìn)行,區(qū)域不同,那么可以用來(lái)綁定的定點(diǎn)藥店與定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量也是不同的,正常情況下是2~4個(gè)。
還有一種情況是申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診,必須要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行重新綁定操作。
選定之后,我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn)就發(fā)生了變化,變到我們選定的這“兩定點(diǎn)”了,并且我們?cè)谶x擇購(gòu)藥地點(diǎn)上非常的自由,可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)或持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)。
需要我們重視的是,不在急診和急救的范圍內(nèi),關(guān)于參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)所消費(fèi)的這些費(fèi)用,超出了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷(xiāo)的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類(lèi):
“乙類(lèi)目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類(lèi)藥品中比“甲類(lèi)目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類(lèi)目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類(lèi)目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類(lèi)目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類(lèi)項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(mén)(急)診留觀床位費(fèi)。
至于我們?nèi)粘I钪斜仨氁褂玫降挠闷?,還有院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等這些費(fèi)用,醫(yī)保不另行報(bào)銷(xiāo),醫(yī)院也不會(huì)向我們收費(fèi)。
需要我們注意的點(diǎn)是,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不對(duì)這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施提供支付功能的:
個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌賬戶(hù)
學(xué)姐之所以不把這部分內(nèi)容放到前面講,原因是這部分內(nèi)容我們大概熟悉就可以了,對(duì)我們不會(huì)有什么影響。
對(duì)于我們?nèi)粘?lái)說(shuō),我們只需要清楚社??ɑ蜥t(yī)保卡上剩余的余額有多少以及能做什么,就足夠了。
學(xué)姐以前有說(shuō)過(guò),我們平時(shí)在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),費(fèi)用繳納由公司和個(gè)人兩部分構(gòu)成,個(gè)人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),構(gòu)成這筆醫(yī)保費(fèi)用的兩個(gè)地方分別是:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶(hù)】,在醫(yī)院的門(mén)診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)保卡付款的;
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,可以在我們得了較為嚴(yán)重的病,需要交住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)時(shí),得到一定比例的報(bào)銷(xiāo)。
然而那是比較抽象的看法,事實(shí)上,我們自己的賬戶(hù)和統(tǒng)籌賬戶(hù)的組成部分要比這個(gè)還要困難一點(diǎn),支付范圍也更廣一點(diǎn)。
我們的個(gè)人賬戶(hù)由三部分組成:
要關(guān)注的是:個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)不可以用作醫(yī)保以外的使用。只剩極個(gè)別地方可以用來(lái)買(mǎi)商?;蚴翘岈F(xiàn)等操作。
個(gè)人賬戶(hù)中的余額只要滿(mǎn)足一定條件,允許結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承;
如果我們因?yàn)橐馔馊ナ溃覀€(gè)人賬戶(hù)內(nèi)仍有余額存在的話,余額第一歸屬順位是繼承人,如果繼承人沒(méi)有參保這筆錢(qián)將做一次性支付處理;
對(duì)于沒(méi)有合法繼承人者,他個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)的余額將被“充公”,依法劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金內(nèi);
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿(mǎn)25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶(hù)基金由統(tǒng)籌賬戶(hù)劃撥。
統(tǒng)籌賬戶(hù)即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
統(tǒng)籌賬戶(hù)一般是用于報(bào)銷(xiāo)我們的醫(yī)療費(fèi),它影響我們個(gè)人的程度很小,并不用我們關(guān)注,我們只需要知道個(gè)一二就行了。
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