提問:
軟面包
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答

記得學姐之前還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。有點小伙伴肯定還很迷惑,不知道"兩定點,三目錄"是什么意思。醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的?
最首要的疑惑是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,離開的時候,才發(fā)現(xiàn)醫(yī)??梢詧箐N的部分非常少,感到很疑惑。
OKOK~今天學姐就來跟大家好好講講,關于醫(yī)保,有些細則很重要。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,請勿到點了,連是否符合醫(yī)保報銷范圍,具體報銷多少都不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關于這些名詞的解釋:
起付線
國家為醫(yī)療報銷設立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數(shù)值,才能進行報銷。
每年產生的醫(yī)藥費如果加在一起都沒有超過規(guī)定的起付線,那么這些醫(yī)療費用就需要我們的個人賬戶中支付或由個人自付。
累計金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會統(tǒng)籌基金才會按照比例來報銷。(什么是社?;疬@方面的內容,接下來學姐會進行解答,目前咱們先簡單的搞明白,國家用來給咱們這種參保公民報銷用的錢)
由于不同地區(qū)經濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,按照標準起付線設定多高是有一定根據的,是依據當?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。還有就是,你所去的醫(yī)院不一樣,它的收費標準也不一樣,起付線有一定差異,
一般來講,國家給你報銷醫(yī)療費也是有限額的。
雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設立了一個封頂線,規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費才能報銷,這感覺就很“小氣”。
因此國家這么做,為了公民能夠正常參保國家才有這樣的規(guī)定,因為有一部分人得了大病會花掉社會統(tǒng)籌基金中很大一部分錢,只會讓一些人難以得到正常醫(yī)保報銷保障。
由于不同地區(qū)經濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)封頂線并不相同,原則上,控制封頂線的多少是由當?shù)芈毠つ昶骄べY來決定的。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
能夠報銷多少錢,取決于我們在什么級別的醫(yī)院就診,花了多少錢,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負擔它們之間的比例都是有一定的關聯(lián)的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負擔就越高;花費醫(yī)療費用越高,報銷比例越高,個人負擔比例越低。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
簡單的來講,在治病時自己所花的費用想要得到醫(yī)保的報銷,那么必須選擇定點醫(yī)院和藥店進行刷卡才行。
假設我們選擇了非定點醫(yī)療機構進行就診,或者去一下非定點小藥店購藥,就會出現(xiàn)不能報銷的情況,或者是報銷的錢非常少。
若是想要對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,這件事情要再激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ臅r候進行,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會都一樣,2~4個是一般的數(shù)量。
此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?不僅要重新綁定定點醫(yī)院,還要重新綁定定點藥店。
選定之后,這“兩定點”就作為了我們選定就醫(yī)的地點,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購買。
我們需要注意的是,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,不是由醫(yī)療保險基金來進行支付的。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當?shù)亟洕?、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于有關這里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等產生的費用,醫(yī)保沒有這方面的報銷,醫(yī)院也不對這方面收費。
值得我們注意的是,不能用基本醫(yī)療保險基金來支付的生活服務項目和服務設施費用,主要有:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以最后再講這部分內容,原因是這部分內容我們大概熟悉就可以了,對我們實際影響不大。
一般在平時的時候,只要知道個人賬戶在社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。
之前學姐也有這樣講過,醫(yī)療保險在我們日常繳納的時候,個人繳納比例約為工資2%,公司繳納比例為8%,不同地區(qū)略有差距,這筆醫(yī)保費用去的兩個地方分別是:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個人賬戶】,可以直接使用醫(yī)??ㄔ卺t(yī)院門診看病和在藥房買藥;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,有了這個基金,使得我們在醫(yī)院看病消費時,可以得到一部分費用報銷補貼。
不過以上是偏為模糊的觀點,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付的限制不會很多。
我們的個人賬戶由三部分組成:
大家要留意的是:不是醫(yī)療保障不可以動用個人賬戶進行消費。僅限極少數(shù)地區(qū)用來買入商?;蛘咛岈F(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額要結轉使用和繼承的前提是符合相關的條款;
如果我們身故,并且個人賬戶內還有余額存在的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,繼承人不能繼續(xù)投入保險使用就一次性支付;
如果此人沒有繼承人,那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會統(tǒng)籌基金內;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
統(tǒng)籌賬戶一般是用于報銷我們的醫(yī)療費,它基本上不會影響我們個人太多,不需要我們擔憂它,我們只需要知道個一二就行了。
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以上就是我對 "不屬于醫(yī)保報銷范圍是什么意思"的圖文回答,望采納!

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