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分類(lèi)：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
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學(xué)霸說(shuō)保險(xiǎn)-靜文
盡管之前學(xué)姐講過(guò)了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的流程。有點(diǎn)小伙伴肯定還很迷惑，不知道"兩定點(diǎn)，三目錄"是什么意思。醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍是怎么界定的？
特別關(guān)鍵的是，自己就是在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的治療，最后看完病，經(jīng)由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的就診費(fèi)用極少，感到十分迷惑。
好的，今天學(xué)姐來(lái)給大家講一下這件事，在醫(yī)保中十分重要的細(xì)則，我們往往卻不怎么關(guān)注過(guò)。
大家一定要了解其中的細(xì)節(jié)，要不火燒眉毛的時(shí)候，醫(yī)保給不給報(bào)，能報(bào)銷(xiāo)多少都不清楚。
社保的報(bào)銷(xiāo)范圍主要受到起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。接下來(lái)我們逐個(gè)進(jìn)行分析：
起付線(xiàn)
起付線(xiàn)就是我們常說(shuō)的報(bào)銷(xiāo)起點(diǎn)，超過(guò)了這個(gè)起點(diǎn)才能報(bào)銷(xiāo)一部分醫(yī)療費(fèi)用。
一年當(dāng)中花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)的總數(shù)額沒(méi)有超過(guò)規(guī)定要求的起付線(xiàn)，那么這些醫(yī)療費(fèi)用就需要我們的個(gè)人賬戶(hù)中支付或由個(gè)人自付。
治療時(shí)產(chǎn)生的所有費(fèi)用加在一起，只有超過(guò)起付線(xiàn)的那部分社保統(tǒng)籌基金才按要求的比例給報(bào)銷(xiāo)。（關(guān)于社會(huì)統(tǒng)籌基金是什么，學(xué)姐會(huì)在后面進(jìn)行講解，現(xiàn)在咱們先簡(jiǎn)單的把國(guó)家專(zhuān)門(mén)拿來(lái)給參保公民報(bào)銷(xiāo)的錢(qián)弄明白）
不同的地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況有好有壞，因此起付線(xiàn)的高低也是不同的，通常的原則是起付線(xiàn)會(huì)按照當(dāng)?shù)芈毠さ哪昶骄べY的10%來(lái)確定起付線(xiàn)的，上下可能會(huì)有一些浮動(dòng)。此外，不同等級(jí)的醫(yī)院，起付線(xiàn)也有一定差別。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，封頂線(xiàn)就是指國(guó)家給你報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。
雖然國(guó)家為醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)額度設(shè)立了一個(gè)封頂線(xiàn)，只有在起付線(xiàn)到封頂線(xiàn)的部分才能按比例報(bào)銷(xiāo)，顯得很“摳門(mén)”。
但其實(shí)國(guó)家這么做，這樣國(guó)家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保，不至于因?yàn)闃O少數(shù)人得了罕見(jiàn)的大病花掉了社會(huì)統(tǒng)籌基金中百八十萬(wàn)的錢(qián)，導(dǎo)致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣，所以不同地區(qū)封頂線(xiàn)并不相同，原則上來(lái)說(shuō)，封頂線(xiàn)的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報(bào)銷(xiāo)比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
能夠報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)，取決于我們?cè)谑裁醇?jí)別的醫(yī)院就診，花了多少錢(qián)，也就是說(shuō)如果你選擇的醫(yī)院級(jí)別越高，那么你的報(bào)銷(xiāo)就越低，個(gè)人承擔(dān)的負(fù)擔(dān)就很高了；花的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額越大，報(bào)銷(xiāo)時(shí)的比例就越大，自己要掏的錢(qián)就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
通俗的講，在醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ń壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店，才能進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。
如果不到“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī)或買(mǎi)藥的話(huà)，要么報(bào)銷(xiāo)不了，要么報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)很低。
在激活醫(yī)保卡或者是社?？〞r(shí)，我們能對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定，各地的情況是不一樣的，所以可以用來(lái)綁定的定點(diǎn)醫(yī)院以定點(diǎn)藥店的數(shù)量也不會(huì)一樣，2~4個(gè)是通常的數(shù)目。
此外，如果我們需要申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診的話(huà)，定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店重新綁定這項(xiàng)操作是一定要完成的。
選定之后，要根據(jù)我們選定的“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)或持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥啦。
要特別注意，除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，超出了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國(guó)家予以報(bào)銷(xiāo)的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類(lèi)：
“乙類(lèi)目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中比“甲類(lèi)目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類(lèi)目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類(lèi)目錄”由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類(lèi)目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國(guó)家予以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類(lèi)項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門(mén)（急）診留觀(guān)床位費(fèi)。
至于我們?nèi)粘Ｉ钪斜仨氁褂玫降挠闷?，還有院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等這些費(fèi)用，醫(yī)保沒(méi)有這方面的報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)院也不對(duì)這方面收費(fèi)。
這方面真的值得我們注意一下，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，主要是這些：
個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌賬戶(hù)
之所以學(xué)姐把這部分留到最后來(lái)講，原因是對(duì)于這部分內(nèi)容我們只需要了解就行了，對(duì)我們不會(huì)造成很大的影響。
在平時(shí)生活中，只需要知道社保卡或醫(yī)?？ㄉ?ldquo;有多少余額，這些余額能做什么”就夠了。
以前學(xué)姐也有提到過(guò)這樣的內(nèi)容，在平時(shí)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)繳納的過(guò)程中，公司繳納部分要多于個(gè)人繳納也就是要交工資的8%，個(gè)人需要繳納約工資的2%，但在不同地區(qū)比例有所區(qū)別，這筆醫(yī)保費(fèi)用會(huì)通往兩個(gè)方面：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)保卡中的【個(gè)人賬戶(hù)】，可以直接使用醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院門(mén)診看病和在藥房買(mǎi)藥；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，繳納的費(fèi)用可以使我們?cè)谥卮蠹膊∽≡簳r(shí)得到醫(yī)療費(fèi)用減免報(bào)銷(xiāo)的政策。
可這是較為含糊的說(shuō)法，實(shí)際上，個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌賬戶(hù)的組成部分比這要復(fù)雜一些，支付局限性比較小。
我們的個(gè)人賬戶(hù)由三部分組成：
你們得上心的是：個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)不可以用作醫(yī)保以外的使用。唯有個(gè)別地區(qū)能夠拿來(lái)進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)商保、提現(xiàn)等操作。
個(gè)人賬戶(hù)中的余額要結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承的，在此前提是符合相關(guān)的條款；
如果我們因?yàn)槟承┎豢深A(yù)料的意外而身故，而且個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)還有余額結(jié)余的話(huà)，可以劃入繼承人的賬戶(hù)，一次性付給沒(méi)能參保使用的繼承人；
對(duì)于沒(méi)有合法繼承人者，他個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)的余額將被“充公”，依法劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金內(nèi)；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿(mǎn)25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶(hù)基金由統(tǒng)籌賬戶(hù)劃撥。
統(tǒng)籌賬戶(hù)即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
正常情況下，統(tǒng)籌賬戶(hù)一般是用于報(bào)銷(xiāo)我們的醫(yī)療費(fèi)，它基本上不會(huì)影響我們個(gè)人太多，不需要我們花時(shí)間研究，大家只需要對(duì)其大概的認(rèn)識(shí)就行。
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以上就是我對(duì) "雁塔區(qū)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍"的圖文回答，望采納！
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