提問: 西塞分離
分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
盡管之前學(xué)姐講過了醫(yī)保報(bào)銷的流程。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點(diǎn),三目錄"的意思。醫(yī)保的報(bào)銷范圍是怎么界定的?
最首要的疑惑是,自己就是在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的治療,結(jié)果一趟下來(lái),能走醫(yī)保報(bào)銷的少之又少,感到很困惑。
今天就由我,你們的學(xué)姐,來(lái)給大家講一下,關(guān)于醫(yī)保,我們認(rèn)為有些不起眼的細(xì)則往往很重要。
大家一定要了解其中的細(xì)節(jié),否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報(bào)銷,能報(bào)銷多少一點(diǎn)都不了解。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。接下來(lái)我們一起來(lái)了解一下關(guān)于這些名詞的解釋:
起付線
說得通俗一點(diǎn),起付線就是我們申請(qǐng)報(bào)銷的底線,超過了這個(gè)所謂的起付線,才能報(bào)銷我們的部分醫(yī)療費(fèi)。
一年之內(nèi),我們因醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的花費(fèi)如果沒有累計(jì)(注意是累計(jì))超過起付線的金額,那么這些醫(yī)療費(fèi)用就需要我們的個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。
累計(jì)金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會(huì)統(tǒng)籌基金才會(huì)按照比例來(lái)報(bào)銷。(關(guān)于社會(huì)統(tǒng)籌基金是什么,學(xué)姐會(huì)在后面進(jìn)行講解,現(xiàn)在我們要先簡(jiǎn)單的了解一下咱們國(guó)家專門用來(lái)給參保公民報(bào)銷使用的錢)
因?yàn)楹芏嗟胤降慕?jīng)濟(jì)情況是不同的,所以起付線的高低也不會(huì)一樣,按照相關(guān)的規(guī)定起付線到底應(yīng)該定多高?是根據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來(lái)確定的。就比如醫(yī)院的等級(jí)不一樣,起付線也有很大差別,
這樣說,因?yàn)閳?bào)銷醫(yī)療費(fèi)是有限額的。
因此國(guó)家才會(huì)限制報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的額度,在起付線到封頂線的一部分會(huì)按照比例來(lái)報(bào)銷,這怎么這么“吝嗇”呢。
國(guó)家有這樣的行為,是為了保證參保公民們都能正常使用醫(yī)保,花了社會(huì)統(tǒng)籌基金中的金錢是因?yàn)橐恍┤说昧撕币姷募膊。瑢?dǎo)致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
因?yàn)榈貐^(qū)經(jīng)濟(jì)條件的不好,才會(huì)讓這些地區(qū)的封頂線也有所改變,國(guó)家規(guī)定,當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是封頂線的多少。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
能夠報(bào)銷多少錢,取決于我們?cè)谑裁醇?jí)別的醫(yī)院就診,花了多少錢,醫(yī)院級(jí)別越高導(dǎo)致報(bào)銷越低最后導(dǎo)致個(gè)人承擔(dān)就越高;在治病的時(shí)候你花的錢越多,那么給你報(bào)銷的比例就越高,自己需要擔(dān)負(fù)的就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡(jiǎn)單的解釋一下,醫(yī)保的報(bào)銷是需要在我們醫(yī)保卡或者是社??ǖ慕壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店才能進(jìn)行。
如果不到“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī)或買藥的話,就會(huì)出現(xiàn)不能報(bào)銷的情況,或者是報(bào)銷的錢非常少。
若是想要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定,這件事情要再激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ臅r(shí)候進(jìn)行,城市省份不一樣,所以能用來(lái)綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會(huì)都一樣,2~4個(gè)是一般的數(shù)量。
那么,如果申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診呢?定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店重新綁定這項(xiàng)操作是一定要完成的。
選定之后,就醫(yī)的地點(diǎn)就有了調(diào)整,變成我們選定的“兩定點(diǎn)”,并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買或持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥啦。
值得我們花精力關(guān)注的是,不在急診和急救的范圍內(nèi),關(guān)于參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)所消費(fèi)的這些費(fèi)用,不由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。
至于我們?nèi)粘I钪斜仨氁褂玫降挠闷罚€有院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等這些費(fèi)用,不屬于醫(yī)保報(bào)銷的范圍,但醫(yī)院不會(huì)收取我們這部分的費(fèi)用。
需要我們重視的是,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,主要包括:
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
之所以學(xué)姐把這部分留到最后來(lái)講,是因?yàn)檫@部分內(nèi)容對(duì)我們來(lái)說屬于“了解一下就好”的水平,對(duì)我們不會(huì)造成很大的影響。
一般在平時(shí)的時(shí)候,只要知道個(gè)人賬戶在社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。
之前學(xué)姐也有這樣講過,日常生活中,我們繳納醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),個(gè)人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個(gè)人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這筆醫(yī)保費(fèi)用會(huì)到達(dá)以下兩個(gè)賬戶:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】,可以直接使用醫(yī)??ㄔ卺t(yī)院門診看病和在藥房買藥;
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,繳納的費(fèi)用可以使我們?cè)谥卮蠹膊∽≡簳r(shí)得到醫(yī)療費(fèi)用減免報(bào)銷的政策。
但是以上那是較為表面上的觀點(diǎn),其實(shí),這個(gè)比個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成要簡(jiǎn)單一點(diǎn),支付局限性比較小。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:
小伙伴們需要記一下的是:個(gè)人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保,唯有個(gè)別地區(qū)能夠拿來(lái)進(jìn)行購(gòu)買商保、提現(xiàn)等操作。
倘若要結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承個(gè)人賬戶中的余額,要滿足一定的要求才可以;
如果我們因?yàn)樘厥馇闆r意外身故,且個(gè)人賬戶內(nèi)仍然存在有一定余額的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;
如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個(gè)人賬戶余額將被“充公”,納入社會(huì)統(tǒng)籌基金范疇;
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報(bào)銷社保類的醫(yī)療費(fèi),它影響我們個(gè)人的程度很小,不需要我們擔(dān)憂它,大家不需要對(duì)其太過深究。
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以上就是我對(duì) "青島醫(yī)保住院大病報(bào)銷范圍"的圖文回答,望采納!
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