提問: 處女終結(jié)者
分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
在前段時(shí)間,學(xué)姐還給大家講過醫(yī)保的報(bào)銷流程。醫(yī)保所說的"兩定點(diǎn),三目錄",應(yīng)該還有人不知道是什么意思。大家清楚醫(yī)保報(bào)銷的范圍是什么嗎?
尤為突出的是,去的醫(yī)院明明就是定點(diǎn)醫(yī)院,到了結(jié)算的時(shí)候,經(jīng)由醫(yī)保報(bào)銷的就診費(fèi)用極少,感到很疑惑。
OKOK~今天學(xué)姐就來跟大家好好講講,關(guān)于醫(yī)保,有些細(xì)則很重要。
大家必須要花心思去了解清楚,要不火燒眉毛的時(shí)候,醫(yī)保給不給報(bào),關(guān)于能報(bào)銷多少的問題都不清楚。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關(guān)于這些名詞的解釋:
起付線
起付線就是政府所規(guī)定的報(bào)銷基線,超過了這個(gè)數(shù)額才能進(jìn)行報(bào)銷。
在一年時(shí)間內(nèi),產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用要是沒有累計(jì)(強(qiáng)調(diào)下是累計(jì))超過規(guī)定的起付線,那么這些醫(yī)療費(fèi)用就要從我們的個(gè)人賬戶中支付,或者是由個(gè)人自付。
累計(jì)金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會(huì)統(tǒng)籌基金才會(huì)按照比例來報(bào)銷。(社會(huì)統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,學(xué)姐會(huì)在下面進(jìn)行講解,現(xiàn)在咱們可以先來簡(jiǎn)單的理解一下國(guó)家給我們參保公民報(bào)銷用的專項(xiàng)資金)
因?yàn)楹芏嗟胤降慕?jīng)濟(jì)情況是不同的,所以起付線的高低也不會(huì)一樣,按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的,是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。此外,在等級(jí)不同的醫(yī)院,所收的費(fèi)用一定不一定,
一般來講,國(guó)家給你報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)也是有限額的。
所以國(guó)家給醫(yī)療報(bào)銷可報(bào)銷的范圍有一定限制,為了能夠讓保險(xiǎn)報(bào)銷有報(bào)銷范圍,就規(guī)定報(bào)銷有一定范圍。
因此國(guó)家這么做,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,不能到得了罕見疾病的人要花掉社會(huì)統(tǒng)籌基金中的百八十萬(wàn)塊錢這種程度,只會(huì)讓一些人難以得到正常醫(yī)保報(bào)銷保障。
這是因?yàn)榈貐^(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不同,才會(huì)有封頂線的不同,國(guó)家規(guī)定,當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是封頂線的多少。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
就診醫(yī)院的級(jí)別以及我們花費(fèi)了多少醫(yī)療費(fèi)用決定了報(bào)銷比例的高低,就診醫(yī)院,報(bào)銷比例,個(gè)人負(fù)擔(dān)它們之間的比例都是有一定的關(guān)聯(lián)的,就診醫(yī)院級(jí)別越高,報(bào)銷比例就低,個(gè)人負(fù)擔(dān)就越高;花的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額越大,報(bào)銷時(shí)的比例就越大,自己要掏的錢就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
通俗的講,在醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ń壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店,才能進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷。
假如我們沒有到規(guī)定的定點(diǎn)藥店買藥,或者是沒有到規(guī)定醫(yī)院進(jìn)行就診,就會(huì)出現(xiàn)不能報(bào)銷的情況,或者是報(bào)銷的錢非常少。
激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ耐瑫r(shí)會(huì)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)的藥店進(jìn)行相關(guān)的綁定,區(qū)域不同,那么可以用來綁定的定點(diǎn)藥店與定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量也是不同的,正常情況下是2~4個(gè)。
如果要申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診怎么辦呢?不論是定點(diǎn)醫(yī)院還是定點(diǎn)藥店都需要重新綁定。
選定之后,我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn)就是我們選定的“兩定點(diǎn)”,并且購(gòu)買藥物的地點(diǎn)可以是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),也可以是持處方在若干定點(diǎn)藥店。
我們需要注意的是,不在急診和急救的范圍內(nèi),關(guān)于參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)所消費(fèi)的這些費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不會(huì)支付的。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。
至于我們?cè)诶锩娴娜粘I钣闷?、院?nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等所需要消費(fèi)的這些費(fèi)用,在醫(yī)保報(bào)銷的范圍外,但醫(yī)院這部分的費(fèi)用是免費(fèi)的。
值得我們花精力關(guān)注的是,不能用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,主要有:
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
之所以學(xué)姐把這部分留到最后來講,是因?yàn)檫@部分內(nèi)容對(duì)我們來說屬于“了解一下就好”的水平,不會(huì)對(duì)我們產(chǎn)生很大影響。
對(duì)于我們?nèi)粘碚f,我們只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ?ldquo;還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學(xué)姐在前期有講過,日常生活中,我們繳納醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),為了保障社會(huì)工作者,費(fèi)用繳納由公司替我們繳納8%,個(gè)人僅需繳納2%,不同地區(qū)比例稍有區(qū)別,這一部分醫(yī)保費(fèi)用會(huì)通過兩個(gè)途徑:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】,在醫(yī)院門診看感冒發(fā)燒或藥房拿藥是可以劃卡消費(fèi)的;
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,在重大疾病住院時(shí)可在所繳納的一些醫(yī)療費(fèi)用中得到一定比例的報(bào)銷。
但是以上那是較為表面上的觀點(diǎn),我們都知道個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成部分也會(huì)比這個(gè)要難一些,支付局限性比較小。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:
需要注意的是:只有醫(yī)保才能使用個(gè)人賬戶里的余額。僅僅只有個(gè)別地方能夠用來買入商?;蛱岈F(xiàn)等操作。
符合一定的條件個(gè)人賬戶中的余額就可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承;
如果我們因?yàn)樘厥馇闆r意外身故,且個(gè)人賬戶內(nèi)仍然存在有一定余額的話,余額第一歸屬順位是繼承人,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;
對(duì)于那些沒有繼承人的人,他們的賬戶余額會(huì)被“充公”,被劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金當(dāng)中;
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
如果我們找國(guó)家報(bào)銷醫(yī)療費(fèi),這部分錢主要來自于統(tǒng)籌賬戶,它影響我們個(gè)人的程度很小,我們無需對(duì)其操心,我們只用知道大概情況就可以了。
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