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分類：醫(yī)保報(bào)銷范圍
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學(xué)霸說保險-新一
記得學(xué)姐之前還給大家講過醫(yī)保的報(bào)銷流程。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點(diǎn)，三目錄"的意思。大家知道醫(yī)保的報(bào)銷范圍是怎么界定的嗎？
特別關(guān)鍵的是，就診時的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院，最后結(jié)束就醫(yī)時，才發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？梢詧?bào)銷的部分非常少，感到困惑至極。
好的，今天學(xué)姐來給大家講一下這件事，對于醫(yī)保，我們不在意的細(xì)則往往很重要。
大家必須對其認(rèn)真了解，要不火燒眉毛的時候，醫(yī)保給不給報(bào)，能報(bào)銷多少一點(diǎn)都不了解。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。這些名詞的含義如下：
起付線
簡單來說，起付線就是指國家給你報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用的起點(diǎn)。
一年時間中所有治療方面花銷的費(fèi)用累計(jì)（提示：是累計(jì)）在一起不超過起付線的金額。這就需要我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費(fèi)用，或者也能由個人自付。
當(dāng)所有的花費(fèi)加在一起，超過了起付線超過的那一部分社保統(tǒng)籌基金才會按比例來報(bào)銷費(fèi)用。（一些有關(guān)社保統(tǒng)籌基金的知識，在后面學(xué)姐會進(jìn)行說明，這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報(bào)銷用的錢）
有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較好，有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較落后，所以起付線也是不一樣的，按照相應(yīng)的規(guī)定起伏線到底應(yīng)該定多高？是根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠つ旯べY的平均值的10%來確定，上下會有一些調(diào)整。此外，不同等級的醫(yī)院，起付線也有一定差別。
比如說，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)也是有封頂線的。
雖然醫(yī)保報(bào)銷額度被國家有所限制，規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費(fèi)才能報(bào)銷，這感覺就很“小氣”。
但其實(shí)國家這么做，這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處，這樣不至于得了大病去社會統(tǒng)籌基金，其他人就不會得到正常醫(yī)保保障。
因?yàn)榈貐^(qū)經(jīng)濟(jì)條件的不好，才會讓這些地區(qū)的封頂線也有所改變，封頂線的多少，當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY有很大影響。
報(bào)銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時，社會統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分（一般為70%~90%），個人承擔(dān)剩下的一部分。
我們常常會問報(bào)銷比例是多少，這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療，花了多少錢的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院級別高，報(bào)銷低，個人承擔(dān)就越大；花的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額越大，報(bào)銷時的比例就越大，自己要掏的錢就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡單來說，醫(yī)保的報(bào)銷需要到我們社?？ɑ蜥t(yī)?？ń壎ǖ南嚓P(guān)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店才行。
如果不到“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī)或買藥的話，可能會面臨不能報(bào)銷的情況，也可能只給我們報(bào)銷一點(diǎn)點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用。
激活醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ǖ耐瑫r會對定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)的藥店進(jìn)行相關(guān)的綁定，區(qū)域不同，那么可以用來綁定的定點(diǎn)藥店與定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量也是不同的，正常情況下是2~4個。
此外，如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢？不論是定點(diǎn)醫(yī)院還是定點(diǎn)藥店都需要重新綁定。
選定之后，要根據(jù)我們選定的“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī)，并且購買藥物的地點(diǎn)可以是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以是持處方在若干定點(diǎn)藥店。
值得注意的是，在急診和急救范圍外，在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員進(jìn)行就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不會幫助我們支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄，就是指國家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍：
基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目，就是指國家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于我們?nèi)粘Ｉ钪斜仨氁褂玫降挠闷罚€有院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等這些費(fèi)用，不屬于醫(yī)保報(bào)銷的范圍，但醫(yī)院不會收取我們這部分的費(fèi)用。
需要我們注意的點(diǎn)是，基本醫(yī)療保險基金是不對這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施提供支付功能的：
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以前面不講這部分內(nèi)容，留到最后來講，原因是這部分內(nèi)容我們只需要了解就行了，不會對我們產(chǎn)生很大影響。
一般日常來說，對于大部分人來說，你只要知道社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄗ约嘿~號上還有多少余額，這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學(xué)姐在前期有講過，醫(yī)療保險繳納的時候，費(fèi)用繳納由公司和個人兩部分構(gòu)成，個人繳納部分占工資比例2%，公司占比8%（不通地區(qū)略有差異），這筆醫(yī)保費(fèi)會分別去兩個地方：
個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社保卡或醫(yī)?？ㄖ械摹緜€人賬戶】，醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院的門診和藥房可以當(dāng)做現(xiàn)金付費(fèi)直接刷卡使用的；
公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，在重大疾病住院時可在所繳納的一些醫(yī)療費(fèi)用中得到一定比例的報(bào)銷。
但這是比較籠統(tǒng)的講法，我們要了解我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分是比這個要難得多的，支付范疇比較廣。
我們的個人賬戶由三部分組成：
要關(guān)注的是：原則上這里的余額就是用作醫(yī)療服務(wù)保障的。只剩極個別地方可以用來買商保或是提現(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額要結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承的前提是符合相關(guān)的條款；
如果我們因?yàn)橐恍┰虿恍疑砉?，而且個人賬戶內(nèi)還有余額的話，余額第一歸屬順位是繼承人，繼承人不能繼續(xù)投入保險使用就一次性支付；
對于那些沒有繼承人的人，他們的賬戶余額會被“充公”，被劃入社會統(tǒng)籌基金當(dāng)中；
累計(jì)繳費(fèi)時間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金，主要由這幾個方面組成：用人單位扣除計(jì)入個人賬戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
總的來說，當(dāng)我們使用社保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，這些錢一般來自統(tǒng)籌賬戶，它對我們個人的影響微乎其微，不需要我們擔(dān)憂它，我們只用知道大概情況就可以了。
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以上就是我對 "醫(yī)?？ㄕf不在報(bào)銷范圍內(nèi)"的圖文回答，望采納！
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