提問:
隅念
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答

關于醫(yī)保的報銷流程在前段時間是學姐講過的。但還是有些小伙伴依然很迷惑,醫(yī)保所說的“兩定點,三目錄”是什么意思?醫(yī)療保險補償范圍如何界定?
首當其沖的就是,就診時的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點醫(yī)院,最后看完病,醫(yī)保才報銷了一點點,感到非常不解。
今天學姐就來給大家講解一下,醫(yī)保有些細則很重要,但我們并沒有怎么在意過。
大家一定要仔仔細細地去了解,不然到時連醫(yī)保報銷有沒有問題,具體報銷多少都不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:
起付線
通俗地來講,起付線就是我們報銷需要超出的底線金額,只有醫(yī)療花費超出了這個底線,政府才能給我們報銷。
一年之內,我們因醫(yī)療費用產生的花費如果沒有累計(注意是累計)超過起付線的金額,那么這些醫(yī)療費用就需要我們的個人賬戶中支付或由個人自付。
治病時所有的醫(yī)療費都加到一起,只有超過起付線的那一部分錢,社保統(tǒng)籌基金才會按照標準給報銷。(一些有關社保統(tǒng)籌基金的知識,在后面學姐會進行說明,現(xiàn)在咱們先把一個簡單的事情搞明白,就是要搞明白咱們國家專門給參保人員報銷用的錢)
因為很多地方的經濟情況是不同的,所以起付線的高低也不會一樣,按照原則,起伏線的高低是通過當地職工的工資來確定的,一般是按工資的10%左右來確定。此外,不同等級的醫(yī)院,起付線也有一定差別。
簡單來說,封頂線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的最高限額。
雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設立了一個封頂線,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。
但其實國家這么做,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,不至于因為極少數人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,導致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
由于不同地區(qū)經濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)封頂線并不相同,原則上來說,封頂線的多少控制在當地職工年平均工資的6倍左右。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
能夠報銷多少錢,取決于我們在什么級別的醫(yī)院就診,花了多少錢,醫(yī)院級別高,報銷低,個人承擔就越大;看病時用掉的錢越多,能報銷的錢就會越多,自己需要拿的錢就會相對比較少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種簡單的方式來說。若想報銷治療時的費用,醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ū仨氃谥付ǖ尼t(yī)院和藥店使用。
不按照社保卡規(guī)定的定點醫(yī)院進行就診,或者隨便去一些非定點藥店買藥品,可能會面臨不能報銷的情況,也可能只給我們報銷一點點的醫(yī)療費用。
對定點醫(yī)院和定點藥店想要進行綁定的話,要在激活社??ê歪t(yī)??〞r進行,不同地區(qū)能夠綁定的定點醫(yī)院以及定點藥店數量是不同的,一般為2~4個。
如果要申請長期異地就診怎么辦呢?定點醫(yī)院與定點藥店都需要重新綁定。
選定之后,就醫(yī)的地點就有了調整,變成我們選定的“兩定點”,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購買。
需要我們重視的是,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,不屬于醫(yī)療保險基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們日常生活中必須要使用到的用品,還有院內運輸服務器和水電等這些費用,醫(yī)保不另行報銷,醫(yī)院也不會向我們收費。
需要注意的是,基本醫(yī)療保險基金是不對這些生活服務項目和服務設施提供支付功能的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以最后才講關于這部分的內容,是因為這部分的內容我們做到了解即可,對我們不會有什么影響。
對于我們日常來說,我們只需要清楚社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ鲜S嗟挠囝~有多少以及能做什么,就足夠了。
學姐曾經說過,醫(yī)療保險繳納的時候,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這筆醫(yī)保費用會通往兩個方面:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)??ǜ犊畹模?/p>
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴重疾病的時候。
可這是較為含糊的說法,實際上,個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復雜一些,支付局限性比較小。
我們的個人賬戶由三部分組成:
需要注意的是:原則上這里的余額就是用作醫(yī)療服務保障的。只有個別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額要結轉使用和繼承的,在此前提是符合相關的條款;
如果我們身故,并且個人賬戶內還有余額存在的話,可以劃入繼承人的賬戶,繼承人未參保的話,這筆錢一次性支付給繼承人;
如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個人賬戶余額將被“充公”,納入社會統(tǒng)籌基金范疇;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
總之,如果我們找國家報銷醫(yī)療費,這部分錢主要來自于統(tǒng)籌賬戶,它不會對我們產生什么大的作用,并不用我們關注,我們只需要稍微了解點就可以了。
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以上就是我對 "看牙齒醫(yī)保卡報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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