
“學姐學姐,我在旅游時生病了,這種情況醫(yī)保提供報銷嗎”“學姐學姐,我在老家交了醫(yī)保,可是我選擇在其他地方打拼事業(yè),這種情況還有醫(yī)保保障嗎”“學姐學姐,怎么做可以讓醫(yī)保報銷得多一點呀”(小聲)醫(yī)保的整個體系太難懂了,除了在報銷額度有起付線之外,還除了報銷限額、報銷比例、報銷范圍的限制。如果要異地報銷,還要根據長期異地就診、臨時異地轉診或臨時異地就診來處理等等。
讓小伙伴們都能夠學會使用醫(yī)保,如何去報銷,學姐花費了很長的時刻去研究,終于整理出來了多種報銷方式。每個地區(qū)的報銷方式都是各有各的方法所在,為了大家能夠了解這里面的一些不同情況和規(guī)則,學姐在這里只取大部分情況和規(guī)則來講解,以下提到的所有數值都是示范,具體的操作流程請撥打當地社保服務熱線:區(qū)號+12333。跟著學姐往下看,學姐一篇文章,帶你了解醫(yī)保的正確使用姿勢。小智比較老實本分,畢業(yè)以后工作的地點就在老家,有天早上他醒來,感覺全身沒有力氣還不停的咳嗽,他心想:“OMG,我不會得了肺炎吧。”心里害怕極了,于是立馬翻出社??ǎ瑴蕚淝巴t(yī)院……
學姐說:由于小智的職工醫(yī)保屬于當地醫(yī)保,那么他就是當地就診的情況,所以生病了直接拿著社??ㄈメt(yī)院就行就診就行了。
小智忘了自己社??ń壎ǖ亩c醫(yī)院,從而出發(fā)前需要查詢這些定點醫(yī)院。支付寶→城市服務→選定當地城市→辦事大廳→社保→在線服務→電子社???rarr;選定參保地→綁定→查看支持機構知道地址后,小智就拿上口罩等物品立刻前往醫(yī)院......學姐表示:多數地區(qū),提供報銷的只有定點醫(yī)院,非定點醫(yī)院,不僅報銷低很有可能還無法報銷。并且定點醫(yī)院一般只能選擇4個,學姐建議選擇離家跟公司近的4個。A類醫(yī)院和??漆t(yī)院的保障性更優(yōu),即使不是在定點的地方都可以進行報銷。此外,定點醫(yī)院也可通過登錄si.12333.gov.cn(國家社會保險公共服務平臺)查詢,或撥打社保服務熱線:12333。
小智先到達醫(yī)院,然后去拿醫(yī)??⊕焯柦又攘艘粫?,終于見到醫(yī)生了。不要忘了掛號時要主動遞交醫(yī)保,否則后面醫(yī)保報銷就會變得復雜。醫(yī)生完成診斷后,說道:“不用擔心,這不是新冠肺炎,只是肥宅快樂水喝多了嗓子疼,運動量太少會導致你渾身乏力,所以你才會有這樣的感覺。不過我覺得你好像有三高的跡象,給你開點止咳糖漿跟進口的調理藥物,還要檢查一下三高,平時多加運動,注意飲食,很快就會康復的。”小智看著手中的處方單和醫(yī)??ǎ诤歪t(yī)生道謝后,直接去收費處交錢了,窗口的護士告訴他說:“還要交100塊,你是怎么支付?”小智感到特別訝異,怎么有醫(yī)??ㄟ€要交錢???
窗口小姐姐說:“你的[個人賬戶]是有2500元的,實際花費了3000元,不過個人賬戶里有2000塊都是進口藥,報銷范圍內不包含它因此不可以報銷,只有用社??ㄖ械腫個人賬戶]劃走;止咳糖漿加測三高共1000塊,其中起付線占了500塊,這部分不能報銷,也從[個人賬戶]劃走;醫(yī)保報銷80%,所以,當你剩500元時,你只需要出100,400元醫(yī)保報銷。”小智聽了一愣一愣的,感覺非常合乎情理,無話可說了.....醫(yī)保報銷不等于花多少報多少,而是與起付線、報銷比例,報銷范圍以及報銷限額有關,學姐說道。
起付線:一個自然年內,如果看病的花費總額沒有達到規(guī)定的額度,那么就不能報銷,只能從[個人賬戶]劃走,如果賬戶的錢充足的話就可以不用自費,只有超過規(guī)定額度的部分才可以按照比例報銷。
報銷比例:參照70%~90%,需在超過起付線的范圍內(醫(yī)院等級的高低,與報銷比例無關)。通過個人賬戶劃走的報銷問題,如果賬戶余額不足是要自己付費的。
報銷額度:看病金額達最多額度時,[個人賬戶]會將超出的金額劃走,賬戶錢不夠者需自費,限于一個自然年內。只有在報銷范圍內才能予以報銷,即藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準這三項。
故事中的小智,藥費、門診費、醫(yī)療費這三項花費,總額花了3000元,因為進口藥物不在藥品目錄里,所以無法報銷,更無法累計進起付線內,所以只能通過[個人賬戶]劃走。因為起付線500塊這一規(guī)定,因此止咳糖漿和測三高產生的1000塊費用在雖報銷范圍之內卻不能報銷,需要從[個人賬戶]劃走。剩下的那500塊錢當中,只有400塊醫(yī)保才給報銷,因為此時[個人賬戶]里一分錢都沒有了,小智因此自己要支付100塊。另外,關于報銷限制每個地區(qū)都不一樣,我們采用撥打社保服務熱線:區(qū)號 + 12333的方式來詢問你所在地的具體政策。最終結果是,小智繳納了100塊,拿完了藥結束了檢查,回到家心力交瘁,暗戳戳決定以后都要認真運動不會貪圖享受了。
醫(yī)生說:“你的病是懶癌晚期,不是得了新冠肺炎,咳嗽跟全身無力跟這個有關系,我覺得你要趕快住院進行物理治療。”畢竟生命要緊,小智很快就來收費處繳納住院押金來了,在拿著住院通知單、病歷辦理了住院手續(xù)。窗口小姐姐告訴小智:“要交9萬塊,刷卡還是現金?”小智對于要交的數額很費解,立馬問問窗口小姐姐怎么算的。窗口小姐姐說:“實際費用為25萬元,其中起付線1000塊,報銷限額為20.1萬,報銷比例為80%,報銷范圍外的費用為6萬,由于你的個人賬戶余額為8800,所以最后還需要你自費補上9萬元。”小智聽完還略顯疑惑,“為什么實際費用25.1萬,結果我只要交9萬呢?”
能報銷的金額=(治療總費用-起付線-報銷范圍外的費用)×報銷比例 自費的金額=治療總費用-能報銷的金額-個人賬戶余額所以小智能報銷的金額為(250000-1000- 60000)×80%=151200元小智要自費的金額為250000-151200-8800=90000元小智發(fā)誓自己要好好運動,呆了小半個月的醫(yī)院這件事讓他意識到不能好吃懶做了,住院真的是神錢俱損。發(fā)現大事不妙,醫(yī)生在初步診斷后顯得愁云慘霧,說道:“你這病別在這浪費時間和機會了,去大醫(yī)院尋求更好的治療,需要辦理臨時異地轉診。”小智感嘆道這次的病竟然要到外地治療,言而言之,關鍵還是生命重大,趕快帶著醫(yī)院開的轉診證明和《跨省轉診轉院就醫(yī)備案表》,注意要到外地的社保部門審批。
學姐說:轉出醫(yī)院簡化臨時異地轉診,提前都會準備轉診證明和《跨省轉診轉院就醫(yī)備案表》,我們在社保部門審批獲準了以后,帶著社保卡去醫(yī)院治病就可以。報銷情況與上述兩種情況相同。值得我們關注的是,現在全國只有不到10%的三級醫(yī)院沒有將醫(yī)??迨‘惖芈?lián)網結算系統(tǒng),所以現在我們大多數地區(qū)都可以看完病就可以直接刷社保報銷了。因為我們所轉診的醫(yī)院在系統(tǒng)并不能查詢到其檔案,所以,我們需要自己先出費用,然后再回老家報銷。忙活完的小智回家后,精疲力盡,心想以后要好好做運動,不能再好吃懶做了。
小慧是一個為了實現夢想,在大城市逐夢的漫畫家(自由職業(yè)者),因為落戶地點不是在大城市,所以她選擇在老家繳納居民醫(yī)保,之后果斷選擇轉為長期異地轉診。讓自己即便在大城市,也能享受醫(yī)保待遇。
例如小慧這樣的情況其實是比較罕見的,即使是自由職業(yè)者,大部分人也會選擇以自由職業(yè)者的身份參保工作地的職工醫(yī)保。
但是,個人身份繳納職工醫(yī)保的經濟壓力還是相對來說比較大的。而總會有人經濟收入比較少,所以像小慧這樣的情況也多多少少會存在......學姐友情提示:長期異地就診,到社保中心填寫《異地就醫(yī)登記表》(需攜帶本人身份證、社???、異地長期居住證)并且到您參保的社保中心報備。當地社保中心的神品通過以后醫(yī)??ň涂梢允褂昧?。但是請注意選擇去在醫(yī)保跨省異地聯(lián)網結算系統(tǒng)里登記的醫(yī)院進行就醫(yī)。可通過登錄si.12333.gov.cn(國家社會保險公共服務平臺)查詢,或撥打社保服務熱線:12333。?全國所有城市的住院費用都可以使用醫(yī)??ǎT診和急診的費用只有部分城市有;?能夠參與醫(yī)保報銷的藥品種類決定權在于就診地當地醫(yī)保,但能夠有多少被報銷需要看參保地的政策;?一旦辦理了異地的就醫(yī)備案,在參保地的報銷資格會面臨被取消的可能,雖有小機率不會取消。很有可能需要將原參保地留存的備案注銷之后才能使用。
每逢節(jié)假日,小聰都會出去旅行,結果在一次旅途中,突然渾身無力,還伴隨著咳嗽,因此就趕快去了附近的醫(yī)院看病。
大多數人這時候會想到,這個醫(yī)??ㄔ谶@里肯定是報銷不了的了,只能怪自己太倒霉了。不過嘛,小聰就是小聰,旅游這么多次什么情況沒見過。小聰出院后自認絕不能自認倒霉,搜集好身份證原件,社??ㄔ?、醫(yī)療費發(fā)票、費用清單、病歷復印件、急癥診斷證明、銀行卡等在3個月內拿著去了參保地進行了報銷。小聰還說:“‘參保地區(qū)號 + 12333’是可以在入院后5天內撥打,前提條件是如果在異地生病導致因急診而住院的話”,告訴工作人員你要查詢‘異地就醫(yī)電話’,完成電話備案,就可以正常報銷了,只是這個的覆蓋面不夠廣,只在部分地區(qū)可行。”學姐言:各個地方有各個地方的規(guī)定,報銷之前一定先撥打12333了解清楚到底要準備哪些材料,要怎么準備。小智是個學生,社保卡丟了,沒關系,跟學校說一聲,學校包辦。
對于上班族社??▉G了,可以直接給公司反應,公司做出相應的決策。小聰是普通居民,社??▉G了,只好拿著身份證/戶口簿去社保服務網點掛失,然后帶著身份證原件和復印件,到社保網點填寫《申請單》,領取《領卡證明》,最后在15個工作日后帶上本人身份證、《領卡證明》、20元制卡費到社保網點領醫(yī)???。
醫(yī)保斷繳過后,是從第二個月開始計算,看病是無法用醫(yī)保報銷了。一旦你醫(yī)保斷繳超過3個月,就要重新繳納6個月之后才能生效(各地時限有區(qū)別),而且還會影響你的連續(xù)繳費年限,導致報銷限額變低。
一般大醫(yī)院報銷比例是比基層報銷要低的,主要是因為大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張。地區(qū)不同比例也是不一樣的,但對于醫(yī)院來說醫(yī)院越好的反而報銷比例還要低。如果不是非要去大醫(yī)院不可的病就沒有必要去大醫(yī)院治療。前面有提過,社??〞壎?個定點醫(yī)院??床〉尼t(yī)院不是指定的,報銷比例會很低,甚至不能報銷,所以盡量去定點醫(yī)院看病。當然如果是A類醫(yī)院和??漆t(yī)院,雖然不是定點,但是也能報銷。
社保卡跟醫(yī)???,實際使用起來并不一樣,社??ㄊ前t(yī)??ǖ?。醫(yī)??ň哂械墓δ?,社??ㄈ加?。只是由于近年來,國家已經將醫(yī)??ǖ墓δ苈⑷肓松绫?ㄖ?,所以總結為,我們平時所說的醫(yī)???,就是指社???。
社??ǔブ疤岬降尼t(yī)保卡功能以外。提現;體檢打疫苗;充當交通卡;充當身份證;充當借書證都是它所具備的功能,甚至還能購買商業(yè)保險。總之,即使不會使用醫(yī)保卡,醫(yī)保的作用也不能發(fā)揮,不同地方有不同醫(yī)保政策,學姐也只能跟大家講一個普遍情況,具體有哪些區(qū)別,學姐說了不算,還得以當地的政策為準。
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