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分類：醫(yī)保報(bào)銷范圍
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學(xué)霸說(shuō)保險(xiǎn)-南南
關(guān)于醫(yī)保的報(bào)銷流程在前段時(shí)間是學(xué)姐講過(guò)的。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點(diǎn)，三目錄"的意思。醫(yī)保能報(bào)銷的內(nèi)容是什么？
特別關(guān)鍵的是，就診所到的醫(yī)院就是一所定點(diǎn)醫(yī)院，最后結(jié)束就醫(yī)時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷的數(shù)額少得可憐，感到十分迷惑。
好的，今天學(xué)姐來(lái)給大家講一下這件事，在醫(yī)保中十分重要的細(xì)則，我們往往卻不怎么關(guān)注過(guò)。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚，否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報(bào)銷，能報(bào)銷多少都不太了解。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。我們來(lái)逐一進(jìn)行了解：
起付線
起付線就是政府所規(guī)定的報(bào)銷基線，超過(guò)了這個(gè)數(shù)額才能進(jìn)行報(bào)銷。
一年當(dāng)中花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)的總數(shù)額沒有超過(guò)規(guī)定要求的起付線，那就只能是我們從個(gè)人賬戶里支付這些醫(yī)療費(fèi)用，或者是自付由個(gè)人承擔(dān)。
治病時(shí)所有的醫(yī)療費(fèi)都加到一起，只有超過(guò)起付線的那一部分錢，社保統(tǒng)籌基金才會(huì)按照標(biāo)準(zhǔn)給報(bào)銷。（社保統(tǒng)籌基金到底是怎樣的？學(xué)姐在后面的內(nèi)容中會(huì)一一進(jìn)行解答，現(xiàn)在咱們可以先來(lái)簡(jiǎn)單的理解一下國(guó)家給我們參保公民報(bào)銷用的專項(xiàng)資金）
各地的經(jīng)濟(jì)情況不盡相同，所以地方上面的起付線也是不一樣的，按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的，是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY，一般按年平均工資的10%左右。還有就是，你所去的醫(yī)院不一樣，它的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，起付線有一定差異，
這樣說(shuō)，因?yàn)閳?bào)銷醫(yī)療費(fèi)是有限額的。
為了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度正常國(guó)家才有所制定，對(duì)于只有在封頂線以下起付線以上的花費(fèi)才能按一定比例來(lái)報(bào)銷，感覺不是很好。
但其實(shí)國(guó)家這么做，這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來(lái)的好處，這樣不至于得了大病去社會(huì)統(tǒng)籌基金，導(dǎo)致一些人得不到正常醫(yī)保保障就是那些多花費(fèi)統(tǒng)籌基金而造成的。
還有就是因?yàn)椴煌貐^(qū)經(jīng)濟(jì)條件不同，也會(huì)影響到一些地區(qū)封頂線的不同，當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是控制封頂線的上限。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們?cè)谑裁礃拥尼t(yī)院治療，花了多少醫(yī)療費(fèi)用決定了我們能夠報(bào)銷多少錢，也就是說(shuō)如果你選擇的醫(yī)院級(jí)別越高，那么你的報(bào)銷就越低，個(gè)人承擔(dān)的負(fù)擔(dān)就很高了；看病時(shí)用掉的錢越多，能報(bào)銷的錢就會(huì)越多，自己需要拿的錢就會(huì)相對(duì)比較少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡(jiǎn)單的解釋一下，醫(yī)保的報(bào)銷是需要在我們醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ǖ慕壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店才能進(jìn)行。
要是我們選擇了非定點(diǎn)醫(yī)院或是藥店，只能出現(xiàn)兩種情況，一種是難以報(bào)銷，一種是報(bào)銷得很少。
我們?cè)诩せ钌绫？ɑ蛘呤轻t(yī)?？ǖ臅r(shí)候，可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定，城市省份不一樣，所以能用來(lái)綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會(huì)都一樣，2~4個(gè)是一般的數(shù)量。
此外，如果申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診會(huì)發(fā)生什么變化呢？要重新綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店。
選定之后，就醫(yī)的地點(diǎn)就有了調(diào)整，變成我們選定的“兩定點(diǎn)”，并且我們?cè)谶x擇購(gòu)藥地點(diǎn)上非常的自由，可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買或持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)買。
值得注意的是，要是參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不會(huì)幫助我們支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于在這里這方面我們的支出費(fèi)用，例如日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等，醫(yī)保是不會(huì)作另外的報(bào)銷，但是醫(yī)院很貼心地不會(huì)向我們收去任何費(fèi)用。
需要我們注意的點(diǎn)是，以下這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，是不能通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)付款的：
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以不把這部分內(nèi)容放到前面講，是因?yàn)檫@部分內(nèi)容對(duì)我們來(lái)說(shuō)屬于“了解一下就好”的水平，實(shí)際上并不會(huì)太影響我們。
一般日常來(lái)說(shuō)，只需要知道社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄉ?ldquo;有多少余額，這些余額能做什么”就夠了。
學(xué)姐也曾這樣說(shuō)過(guò)，醫(yī)療保險(xiǎn)在我們?nèi)粘＠U納的時(shí)候，個(gè)人和公司繳納分別占比工資的2%和8%，不同地區(qū)比例有差別但總體差距不大。這一部分醫(yī)保費(fèi)用會(huì)通過(guò)兩個(gè)途徑：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】，可以在我們平時(shí)感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時(shí)，直接劃卡消費(fèi)；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，繳納的費(fèi)用可以使我們?cè)谥卮蠹膊∽≡簳r(shí)得到醫(yī)療費(fèi)用減免報(bào)銷的政策。
不過(guò)這是一種概括性的說(shuō)法，我們都知道個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成部分也會(huì)比這個(gè)要難一些，支付的領(lǐng)域也更大一些。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成：
你們要仔細(xì)看一下的是：只有醫(yī)保才能使用個(gè)人賬戶里的余額。有且只有個(gè)別地區(qū)能拿去購(gòu)買商?；蛱岈F(xiàn)等操作。
如果想把個(gè)人賬戶中的余額進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，必然要滿足相應(yīng)的條件；
如果我們不幸離世，而且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額的話，余額第一歸屬順位是繼承人，一次性付給沒能參保使用的繼承人；
對(duì)于那些沒有繼承人的人，他們的賬戶余額會(huì)被“充公”，被劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金當(dāng)中；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
總的來(lái)說(shuō)，我們平時(shí)找國(guó)家報(bào)銷的那部分醫(yī)療費(fèi)用，全部都來(lái)自統(tǒng)籌賬戶，它影響我們個(gè)人的程度很小，我們不必對(duì)其憂慮，我們只需要懂得表面的東西就行了。
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