提問: 你在伴隨
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答
記得學姐之前還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。"兩定點,三目錄"是什么意思呢?應該還有小伙伴不太清楚。醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的?
最重要的是,就診所到的醫(yī)院就是一所定點醫(yī)院,結果一趟下來,能走醫(yī)保報銷的少之又少,感到困惑至極。
今天就由我,你們的學姐,來給大家講一下,那些不起眼的細則往往是醫(yī)保十分重要的。
大家必須對其認真了解,要報銷時,還弄不懂醫(yī)保是否可以報銷,具體報銷多少都不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們來逐一進行了解:
起付線
通俗地來講,起付線就是我們報銷需要超出的底線金額,只有醫(yī)療花費超出了這個底線,政府才能給我們報銷。
一年時間中所有治療方面花銷的費用累計(提示:是累計)在一起不超過起付線的金額。這些醫(yī)療費用由我們個人自付,或者要從個人賬戶里支付。
治病時所有的醫(yī)療費都加到一起,只有超過起付線的那一部分錢,社保統(tǒng)籌基金才會按照標準給報銷。(關于社會統(tǒng)籌基金是什么,學姐會在后面進行講解,現(xiàn)在我們要先簡單的了解一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的錢)
有的地區(qū)經(jīng)濟狀況比較好,有的地區(qū)經(jīng)濟狀況比較落后,所以起付線也是不一樣的,按照規(guī)定起付線的高低是根據(jù)當?shù)芈毠て骄べY的10%左右來控制。還有,因為醫(yī)院的收費標準不同,所以醫(yī)院也有很多樣的,
這樣說,因為報銷醫(yī)療費是有限額的。
為了醫(yī)療保險報銷額度正常國家才有所制定,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。
其實國家有這樣的想法,有這樣的決定是為了參保人更加了解并使用醫(yī)保,不至于因為極少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,導致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
地區(qū)經(jīng)濟條件相差太多,封頂線也會差很多,國家規(guī)定,當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是封頂線的多少。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費用是息息相關的,醫(yī)院級別越高導致報銷越低最后導致個人承擔就越高;在醫(yī)療費項目中所使用的錢越多,到時候可以報銷的比例就越高,患者自己承擔的比例就越低。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
通俗的講,在醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ń壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店,才能進行醫(yī)保費用的報銷。
如果不到“兩定點”進行就醫(yī)或買藥的話,也許會不能報銷,也許就只能報銷很少的錢。
想要綁定定點醫(yī)院與定點藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)??ǖ臅r候來做這件事情,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會都一樣,2~4個是一般的數(shù)量。
如果要申請長期異地就診怎么辦呢?定點醫(yī)院與定點藥店都需要重新綁定。
選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就發(fā)生了變化,變到我們選定的這“兩定點”了,并且我們可以自由挑選在定點醫(yī)療機構購買藥品還是持處方在若干定點藥店購藥。
這方面真的值得我們注意一下,要是參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費用,不是由醫(yī)療保險基金來進行支付的。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于屬于我們日常生活中的必須花費,比如生活用品、院內運輸服務器和水電等費用,醫(yī)保沒有這方面的報銷,醫(yī)院也不對這方面收費。
值得我們注意的是,基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用,主要包括:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
之所以學姐把這部分留到最后來講,原因是這部分內容我們只需要了解就行了,實際上對我們產(chǎn)生的影響不太大。
在平時生活中,對于大部分人來說,你只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄗ约嘿~號上還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學姐之前有提到過,日常生活中,我們繳納醫(yī)療保險時,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這筆醫(yī)保費用會通往兩個方面:
個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以直接使用醫(yī)保卡在醫(yī)院門診看病和在藥房買藥;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,繳納的費用可以使我們在重大疾病住院時得到醫(yī)療費用減免報銷的政策。
然則這是一種不具體的說法,實際上,個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復雜一些,支付的限度比較小。
我們的個人賬戶由三部分組成:
需要注意的是:這筆在個人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。僅限極少數(shù)地區(qū)用來買入商?;蛘咛岈F(xiàn)等操作。
倘若要結轉使用和繼承個人賬戶中的余額,要滿足一定的要求才可以;
如果我們因為特殊情況意外身故,且個人賬戶內仍然存在有一定余額的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,一次性付給沒能參保使用的繼承人;
對于沒有合法繼承人者,他個人賬戶內的余額將被“充公”,依法劃入社會統(tǒng)籌基金內;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
我們找國家報銷的醫(yī)療費一般來自統(tǒng)籌賬戶,它基本上不會影響我們個人太多,我們無需對其操心,我們只需要稍微了解點就可以了。
想要充分了解社保知識,光看這篇文章可不夠!如果你依舊對社保知識存在疑惑,可以找學姐進行詳細咨詢-關注【學霸說保險】公眾號 ,里面有全網(wǎng)最全的社保類知識,幫助你充分利用社保福利,省一大筆錢!
以上就是我對 "顱內垂體瘤屬于門診醫(yī)保報銷范圍嗎"的圖文回答,望采納!
全網(wǎng)同號:小秋陽說保險,歡迎搜索!
掃碼關注微信公眾號
幫你花更少的錢,買對的保險
關注【小秋陽說保險】
解決你所有的保險疑問
微信掃一掃下方二維碼
閱讀更多文章