提問:
女茶o
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答

雖然前段時間學姐給大家講過醫(yī)保的報銷流程,有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài),對醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄"還不太了解。大家知道醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的嗎?
首當其沖的就是,去的醫(yī)院明明就是定點醫(yī)院,最后結束就醫(yī)時,才發(fā)現醫(yī)??梢詧箐N的部分非常少,感到十分迷惑。
好的,今天學姐來給大家講一下這件事,醫(yī)保有些細則很重要,但我們并沒有怎么在意過。
對此大家一定要進行具體了解,就怕屆時,醫(yī)保可不可以報銷,能夠為我們報銷的額度是多少也不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們逐個進行分析:
起付線
起付線就是我們常說的報銷起點,超過了這個起點才能報銷一部分醫(yī)療費用。
一年時間中所有治療方面花銷的費用累計(提示:是累計)在一起不超過起付線的金額。這就需要我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者也能由個人自付。
醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統籌基金才按比例給報銷。(社會統籌基金的相關內容,學姐會在下面進行講解,現在咱們先把一個簡單的事情搞明白,就是要搞明白咱們國家專門給參保人員報銷用的錢)
因為很多地方的經濟情況是不同的,所以起付線的高低也不會一樣,按照相關的規(guī)定起付線到底應該定多高?是根據當地的職工年平均工資10%上下來確定的。就比如醫(yī)院的等級不一樣,起付線也有很大差別,
通俗的來說,就是國家給你報銷的醫(yī)療費用也有封頂線。
雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設立了一個封頂線,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。
其實國家有這樣的想法,是為了保證參保公民們都能正常使用醫(yī)保,一些人會得一些比較麻煩的病可能會花費在社會中統籌基金中百八十萬的款,這樣做一定會讓一些人難以得到醫(yī)保保障。
不同地區(qū)經濟條件不允許,封頂線也會有很大差異,當地職工年平均工資的6倍是控制封頂線的上限。
報銷比例
社會統籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
能夠決定我們報銷比例的是我們在什么級別的醫(yī)院進行治療的,花了多少錢的醫(yī)療費用,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負擔它們之間的比例都是有一定的關聯的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負擔就越高;醫(yī)療費花的錢越多,可以報銷的比例就越多,自己花費的錢就越少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
簡單來說,醫(yī)保的報銷需要到我們社保卡或醫(yī)??ń壎ǖ南嚓P定點醫(yī)院和定點藥店才行。
如果我們買藥沒有去定點藥店,就醫(yī)也沒有選擇相關的定點醫(yī)療機構,也許會不能報銷,也許就只能報銷很少的錢。
想要綁定定點醫(yī)院與定點藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)??ǖ臅r候來做這件事情,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數量不是統一的,沒有特殊情況的話是2~4個。
那么,如果申請長期異地就診呢?不論是定點醫(yī)院還是定點藥店都需要重新綁定。
選定之后,這“兩定點”就是我們進行就醫(yī)的地點,并且不論是在定點醫(yī)療機構購買藥品還是持處方在若干定點藥店都可以購買藥物啦。
這方面真的值得我們注意一下,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,在醫(yī)療保險基金支付的范圍外。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們在里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等所需要消費的這些費用,醫(yī)保是不會作另外的報銷,但是醫(yī)院很貼心地不會向我們收去任何費用。
我們需要對這方面留個心眼,基本醫(yī)療保險基金不提供的生活服務項目和服務設施,有這些:
個人賬戶與統籌賬戶
學姐之所以把這部分放在最后再講,是因為這部分的內容我們做到了解即可,對我們沒有很大的影響。
日常生活上,只需要知道社保卡或醫(yī)??ㄉ?ldquo;有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。
學姐以前有說過,醫(yī)療保險在我們日常繳納的時候,公司繳納部分要多于個人繳納也就是要交工資的8%,個人需要繳納約工資的2%,但在不同地區(qū)比例有所區(qū)別,這筆醫(yī)保費用去的兩個地方分別是:
個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)??ǜ犊畹模?/p>
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統籌基金】,有了這個基金,使得我們在醫(yī)院看病消費時,可以得到一部分費用報銷補貼。
然則這是一種不具體的說法,我們都知道個人賬戶和統籌賬戶的構成部分也會比這個要難一些,支付的限制不會很多。
我們的個人賬戶由三部分組成:
要關注的是:原則上這里的余額就是用作醫(yī)療服務保障的。僅限極少數地區(qū)用來買入商?;蛘咛岈F等操作。
倘若要結轉使用和繼承個人賬戶中的余額,要滿足一定的要求才可以;
如果我們因為特殊情況意外身故,且個人賬戶內仍然存在有一定余額的話,就可以由繼承人支配使用,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;
如果沒有繼承人的話,個人賬戶的余額會被“充公”,全部劃入社會統籌基金中去;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統籌賬戶劃撥。
統籌賬戶即社會統籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
如果我們找國家報銷醫(yī)療費,這部分錢主要來自于統籌賬戶,它基本上不會影響我們個人太多,不需要我們擔憂它,我們只需要稍微了解點就可以了。
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以上就是我對 "新生兒醫(yī)??ㄩT診不報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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